Узровень вітаміна А і кароціноіды зніжаецца пры анкалагічных захворваннях

Змены ўзроўню вітаміна А і кароціноіды ў плазме ў хворых са злаякаснымі новаўтварэннямі органаў стрававання.

Супрацоўнікі Department of Chemistry, Medical University of Pecs (Венгрыя) правялі даследаванне ўтрымання ў плазме вітаміна А і кароціноіды у 40 здаровых людзей і ў 44 пацыентаў з аденокарциномой тоўстага кішачніка, 21 — з ракам страўніка, 15 — з гепатоцеллюлярной аденокарциномой, 10 — з аденокарциномой падстраўнікавай залозы і 8 — з ракам стрававода. Вынікі даследавання апублікаваныя ў J. Physiol. Paris ў 2001 годзе. Узроўні ў сыроватцы вітаміна А і зеаксантина былі значна ніжэй ва ўсіх гэтых групах (акрамя хворых з аденокарциномой падстраўнікавай залозы). Гэтыя вынікі паказваюць, што дадзеныя мікранутріенты могуць быць харчовымі фактарамі прафілактыкі (як харчовыя "смяцяры") ўзнікнення злаякасных новаўтварэнняў органаў стрававання.

Крыніца: Vitamini.ru
Клінічнае прымяненне Миакальцика пры лячэнні постменопаузального астэапарозу

Прафесар А.Л. Верткин, прафесар Л.А. Алексанян, прафесар О.Н.Ткачева
МГМСУ ім. Н.А. Сямашка

Асноўныя паняцці

За апошнія дзесяцігоддзі адзначаецца павелічэнне працягласці жыцця, што паслужыла прычынай таго, што сучасныя жанчыны праводзяць адну трэць жыцця ў стане постменопаузы. У гэты час на фоне узроставых змяненняў инволюционные працэсы пераважаюць у рэпрадуктыўнай сістэме. Яны характарызуюцца спачатку спыненнем дзетародны функцыі, а затым і спыненнем менструацыі. У аснове гэтага ляжыць рэзкае зніжэнне сінтэзу палавых гармонаў, якія аказваюць шматбаковае ўплыў на абменныя працэсы і, адпаведна, на функцыі розных органаў і сістэм. Уздзеянне палавых гармонаў ажыццяўляецца пасродкам злучэння са спецыфічнымі рэцэптарамі, якія лакалізуюцца, акрамя маткі і малочных залоз, у клетках мозгу, сэрца, артэрый, костак, урэтры, мачавой бурбалкі, похвы. На фоне дэфіцыту эстрагенных гармонаў у постменопаузе могуць узнікаць паталагічныя стану ў розных органах і тканінах арганізма, у тым ліку астэапароз — сістэмнае метабалічныя захворванне шкілета, якое характарызуецца зніжэннем касцяной масы, парушэннем микроархитектоники касцяной тканіны, якія прыводзяць да значнага павелічэння крохкасці касцей і іх пераломаў.

Эстрогены гуляюць важную ролю ў мадуляцыі працэсаў рэзорбцыі костак. Зніжэнне масы косткі назіраецца тады, калі рэзорбцыя пераўзыходзіць працэсы адукацыі косці і развіваецца дысбаланс так званых працэсаў ремоделірованія касцяной тканіны, што назіраецца ў постменструальный перыяд. Фізіялагічны працэс страты касцяной тканіны, які складае ад 0,5% да 1% штогод, пачынае адыгрываць важную ролю ва ўзросце каля 50 гадоў. Сярэдняе памяншэнне масы косткі прыкладна на 3-5% штогод можа доўжыцца каля 10-20 гадоў у жанчын у постменопаузального перыядзе [4]. Страта касцяной тканіны ў менопаузе суправаджаецца, у першую чаргу, паразай костак з перавагай губчатай рэчывы (цела пазванкоў, дыстальныя аддзелы костак перадплечча і інш.)

Дэфіцыт эстрагенаў адбіваецца на актыўнасці 1a-гидроксилазы, што прыводзіць да зніжэння сінтэзу кальцитриола і памяншэння ўсмоктвання кальцыя ў кішачніку. Гэты працэс развіваецца паступова на працягу 5-10 гадоў і суправаджаецца зніжэннем масы касцяной тканіны, у сярэднім на 5% у год.

Эстрогены аказваюць прамое і апасродкаваны ўплыў на шкілет. У прыватнасці, найбольш важны гармон гэтай групы — эстрадиол — падтрымлівае функцыю шкілетных костак, уздзейнічаючы непасрэдна на рэцэптары эстрогенов ў касцях, а таксама апасродкавана, спрыяючы адукацыі высокаактыўных рэчываў, такіх як цитокинины (фактар ​​некрозу пухліны, інтэрлейкіны), простагландынаў і кальцитонин, якія ўдзельнічаюць у ремоделірованія касцяной тканіны, якія стымулююць рэзорбцыі косткі остеокластами [4].

Асабліва небяспечная страта касцявой масы ў шыйцы сцягна і пазваночніку. Пры пераломах шыйкі сцягна прыкладна палова пацярпелых не толькі становяцца непрацаздольнымі, але і не ў стане абыходзіцца без старонняй дапамогі. 15-20% выпадкаў заканчваецца гібеллю хворага з-за эмбаліі лёгачных артэрый, хто далучыўся інфекцыі (пнеўманія, пиелоциститы).

Вынікі эпідэміялагічных даследаванняў, праведзеных у Інстытуце рэўматалогіі РАМН, сведчаць аб тым, што ў Маскве частата остеопоретических пераломаў костак перыферычнага шкілета ў жанчын старэй 50 гадоў склала 29,9%, а пазваночніка (па дадзеных рентгеноморфометрии) — 11,8% [7]. Астэапарозу больш схільныя зграбныя, невялікага росту жанчыны з далікатным целаскладам і светлай скурай, асабліва з ліку жыхарак краін Паўночнай Еўропы і Азіі. Нярэдка мае значэнне пазней менархе (старэйшыя за 16 гадоў), перыяды аменарэі і / або олигоменореи, ановуляционные цыклы, адсутнасць родаў у анамнезе або іх частата складае больш за 5, доўгая лактацыя (звыш 6 месяцаў), заўчасная менопауза (асабліва, хірургічныя кастрацыі), указанні на пераломы ў маці і / або сваякоў па прамой лініі, дрэннае харчаванне ў дзяцінстве. Да ліку дадатковых фактараў рызыкі ставяцца доўгі прымяненне стэроідных гармонаў (у тым ліку вялікімі дозамі мазяў), тырэятаксікоз і гиперпаратиреоидизм. Важнае значэнне мае стыль жыцця і асаблівасці харчавання, непераноснасць малочных прадуктаў, залішняе спажыванне мяса, курэнне, злоўжыванне алкаголем і кафеінам і інш

Клінічная карціна і дыягностыка

Клінічныя сімптомы постменопаузального астэапарозу з'яўляюцца праз 10-15 гадоў пасля менапаўзы ў выглядзе боляў у костках, асабліва часта ў касцях паяснічнага або груднога аддзелаў хрыбетніка, павольнага змяншэння росту з адпаведнымі зменамі паставы (горб ўдавы), прагрэсуючага абмежаванні рухальнай актыўнасці пазваночніка і страты масы цела. Хворыя нярэдка на працягу доўгага часу лечацца без дастатковага эфекту з нагоды «радыкуліту», памылкова дыягнаставана миеломной хваробы, метастазаў злаякаснай пухліны, множных траўмаў пазваночніка і інш

Пераломы з'яўляюцца познімі і найбольш яркімі праявамі астэапарозу. Нярэдка пераломы бываюць спантанымі або ўзнікаюць пры падзенні з вышыні росту. Найбольш часта адзначаюцца пераломы прамянёвай косці, пазванкоў. Пры пераломах пазванкоў боль звязана з іх кампрэсіяй і звычайна ўзнікае востра. Калі компрессіонные пералом пазванкоў не суправаджаецца сцісканнем нервовых карэньчыкаў або спіннога мозгу, то боль пачынае памяншацца на працягу першага тыдня і часцей за ўсё цалкам знікае на працягу 3 месяцаў. Аднак у некаторых пацыентаў развіваецца хранічная боль.

Пры аглядзе пацыентак варта звяртаць увагу на змяненне паставы, дэфармацыю грудной клеткі, зніжэнне росту, парушэнне хады, зморшчыны на бакавой паверхні грудной клеткі.

Існуюць розныя методыкі ацэнкі шчыльнасці касцяной тканіны ў шкілеце, костках канечнасцяў, у губчатай і кортикальном пластах косткі. Да іх ставяцца рэнтгенаграфічных абсорбциометрия, мона-і биэнергетическая рэнтгенаграфічных абсорбциометрия (денситометрия), хрыбетнікаў і перыферычная колькасная кампутарная тамаграфія (QCT / pQCT), колькаснае ультрагукавое даследаванне (QUS).

Звычайнае рэнтгенаграфічных даследаванне костак для дыягностыкі пачатковых формаў астэапарозу ня інфарматыўна, так як страта менш 25-30% касцяной масы на рэнтгенаграмах не бачная. У клініцы найбольш шырокае распаўсюджванне атрымала биэнергетическая рэнтгенаграфічных абсорбциометрия або денситометрия, якая выкарыстоўваецца для вымярэння мінеральнай шчыльнасці касцей восевага шкілета (паяснічныя пазванкі, праксімальных аддзел сцегнавой косткі) і перыферычных участкаў і з'яўляецца практычна адзіным метадам неинвазивной ацэнкі рызыкі касцяной траўмы пры астэапарозе. Денситометрия дазваляе вызначыць ўжо 2-3-працэнтныя страты касцяной масы, кантраляваць эфектыўнасць тэрапіі і прагноз развіцця хваробы. Денситометрия костак паказана жанчынам з дэфіцытам эстрогенов ў перименопаузе і постменопаузе, для таго каб на больш раннім этапе паставіць дыягназ зніжэння касцяной масы ці спрагназаваць рызыка яе зніжэння і галоўнае — вырашыць пытанне аб тэрапіі.

Колькаснае ультрагукавое даследаванне ў сувязі з адсутнасцю апраменьвання і нізкай коштам таксама выкарыстоўваецца пры абследаванні жанчын у постменопаузе. Аб'ектам даследавання служыць пяточная костка, бо на фоне дэфіцыту эстрагенаў першасна ў жанчын дзівяцца трабекулярные косткі.

У дыягностыцы астэапарозу шырока выкарыстоўваюцца біяхімічныя маркеры, адны з якіх дазваляюць усталяваць патогенетіческім механізмы ўзнікнення астэапарозу, іншыя — адлюстроўваюць працэсы фарміравання і рэзорбцыі касцяной тканіны і метабалічныя зрухі ў ёй. Да першай групы маркераў ставяцца розныя гармоны (эстрогены, паратиреоидный і тиреоидные гармоны, кальцитонин і г.д.), канцэнтрацыя кальцыя, фосфару і магнію ў крыві і ў ранішняй мачы. Да другой групы ставяцца касцёва ЩФ, остеокальцин, неколлагеновый кальцый, пропептиды проколлагена 1 тыпу (адлюстроўваюць стан фарміравання косткі), прадукты дэградацыі коллагена 1 тыпу — свабодныя амінакіслоты і пептыды. Выкарыстанне сучасных біяхімічных маркераў касцявога ремоделірованія дазваляе ацаніць стан метабалізму ў касцяной тканіны, усталяваць хуткасць абменных працэсаў, якія адбываюцца ў ёй, і, такім чынам, тэмпы страты касцяной масы, якiя цягнуць за сабой развіццё астэапарозу, а таксама падабраць адэкватнае лячэнне і ацаніць яго эфектыўнасць [7] .

Лячэнне астэапарозу

Тэрапія астэапарозу прадугледжвае наступныя задачы: запаволенне або спыненне страты масы косці, паляпшэнне якасці косці і павышэнне яе трываласці, нармалізацыя парушаных працэсаў касцявога ремоделірованія, прадухіленне пераломаў костак, паляпшэнне стану пацыента, пашырэнне яго рухальнай актыўнасці, максімальнае аднаўленне працаздольнасці пры клінічна выяўленым астэапарозе.

Асноўны метад лячэння — патогенетіческім, накіраваны на нармалізацыю працэсаў касцявога ремоделірованія. Акрамя таго, неабходна сімптаматычнае лячэнне — прымяненне дыеты, збалансаванай па солям кальцыя, фосфару, вавёрак, прыём прэпаратаў кальцыя; дазаваныя фізічныя нагрузкі, лячэбная фізкультура; пры выяўленым астэапарозе — артапедычнае лячэнне, абязбольвальныя сродкі і цягліцавыя релаксанты.

Сучасныя крытэры эфектыўнасці лячэння астэапарозу мяркуюць ацэнку мінеральнай шчыльнасці касцяной тканіны па дадзеных касцяной денситометрии, біяхімічных маркераў метабалізму касцяной тканіны, а таксама дынамікі клінічных праяў.

У сувязі з тым, што патагенез постменопаузального астэапарозу даволі складаны і неадназначны, лячэнне дадзенага кантынгенту хворых ставіць задачай блакаду працэсаў рэзорбцыі касцяной тканіны і адначасова актывацыю працэсаў фарміравання косткі. Гэта дасягаецца антирезорбтивной тэрапіяй з выкарыстаннем гармонаў (эстрагены і прогестагены). Механізм дзеяння гэтых прэпаратаў складаецца ў павелічэнні ремоделірованія косткі да нармальных велічынь, у прыватнасці, за кошт зніжэння актыўнасці остеокластов, павелічэнні адукацыі кальцитонина, мадуляцыі актыўнасці ПТГ, узмацненні ўсмоктвання кальцыя ў кішачніку. Зніжэнне рэзорбцыі костак пры прызначэнні замяшчальнай гарманальнай тэрапіі (ЗГТ) паказана як для трабекулярных, так і, у меншай ступені, для кортикальных костак.

У больш маладых пацыентак (у пременопаузе) пераважна лячэнне ў адпаведнасці з менструальным цыклам (12 дзён прызначаецца прогестаген), у той час як у пажылых, у якіх аднаўленне менструальнага крывацёку непажадана, ужываецца доўгі лячэнне. Па дадзеных T.D. Spector, P.A. Harris et al. рана пачатае лячэнне (мінімум на працягу 5 гадоў) можа знізіць рызыку ўзнікнення пераломаў пяточной і прамянёвай косткі на 50%, а пераломаў тэл пазванкоў больш чым на 70% [30]. Акрамя таго, вынікам ЗГТ з'яўляюцца запаволенне дэгенератыўных змен у скуры і палавых органах, памяншэнне праблем з мачавыводзячых шляхамі і самае важнае — зніжэнне на 50% рызыкі развіцця сардэчна-сасудзістых і цэрэбраваскулярных захворванняў [29].

Пад уплывам эстрагенаў, асабліва ўводзяцца ў бесперапынным рэжыме, нараўне з несумнеўным станоўчым уплывам, назіраецца характэрны для гэтых гармонаў эфект — гіперплазія эндаметрыя, што можа спрыяць у шэрагу выпадкаў развіццю пухлін эндаметрыя. Прызначэнне жанчынам з захаванай маткай монотерапіі эстрагенамі ў 5-10 раз выклікае рызыку развіцця эндаметрыёзу і пухлін эндаметрыя [20]. Таму ў гэтых сітуацыях рэкамендавана адначасовае прызначэнне прогестагена. Больш за тое, некаторыя прогестагены аказваюць анабалічных эфект на косткі. Яны спрыяюць адукацыі IGF-II, неабходнага для ремоделірованія костак і потенцируют IGF-II-індукаваныя праліферацыі остеобластов шляхам павелічэння колькасці рэцэптараў і іх актыўнасці, а таксама зніжэння колькасці IGF-звязаных пратэінаў (GFBP-4). Менавіта гэта паслужыла падставай для ўвядзення ў склад прэпаратаў для ЗГТ дадатковага кампанента — прогестагенного, які выклікае цыклічную сакраторную трансфармацыю пролиферирующего эндаметрыя і забяспечвае яго поўнае адрыньванне. Прогестаген звычайна ўваходзіць у склад 10/12 таблетак другой частцы каляндарных упаковак камбінаваных антиклимактерических прэпаратаў. Лячэнне такімі камбінаванымі прэпаратамі папярэджвае развіццё гiперплазii эндаметрыя і, што адзначаецца многімі спецыялістамі, зніжае частату развіцця рака эндаметрыя.

Найбольшае распаўсюджванне атрымалі таблетках формы камбінаваных прэпаратаў, якія змяшчаюць эстрогены і прогестагены, прызначаныя з другой паловы кожнага лячэбнага цыклу (двухфазныя або трохфазныя прэпараты). Найбольш шырока прымяняюцца рэчывам з гэтай групы з'яўляецца эстрадиол валерат. Прымяненне ў спалучэнні з ципротероном ацэтат (антаганістам андрогенов), разам з прафілактыкай астэапарозу, спрыяе ўстараненню прыкмет андрогенизации (павелічэнне актыўнасці сальных залоз, рост валасоў па мужчынскаму тыпу, выпадзенне валасоў на галаве і інш.) Прэпараты, якія ўяўляюць сабой пралангаваныя лекавую форму для парэнтэральных ўвядзення, асабліва паказаны тым жанчынам, у якіх сярод іншых сімптомаў пераважаюць парушэнні з боку мочеполовой сістэмы, инволюционные працэсы ў вобласці палавых органаў, дыстрафічныя ўскладненні клімактэрычнага перыяду. Дзеючае рэчыва тибилон валодае эстрагенаў, прогестагенной і слабой андрагеннай актыўнасцю. Камбінацыя эстрагенаў і прогестагенов выкарыстоўваецца таксама ў депонированной форме для штомесячных нутрацягліцавых ін'екцый, мясцова ў выглядзе похвавых таблетак і суппозиториев або похвавых крэмаў з аплікатара.

Стратэгія ЗГТ прадугледжвае выбар найбольш нізкага, але абавязкова адэкватнага дозавых рэжыму з улікам настойлівай неабходнасці папярэджання пролиферативного ўздзеяння на эндометрій і малочныя залозы шляхам абавязковага выкарыстання прогестинов ў цыклічным або бесперапынным рэжыме. Актуальна прызначэнне ЗГТ з прафілактычнай мэтай у перименопаузе жанчынам з высокай рызыкай развіцця астэапарозу або адразу пасля менапаўзы (у першыя гады). У мэтах прафілактыкі астэапарозу прызначэнне гарманальных прэпаратаў паказана на перыяд на працягу 5-8 гадоў постменопаузы. Пры правядзенні ЗГТ не толькі спыняецца страта касцяной тканіны, але і ўзрастае мінеральная шчыльнасць касцяной тканіны як у хрыбетніку, так і ў шыйцы сцягна.

Аднак шырокае прымяненне ЗГТ абмежавана побач супрацьпаказанняў, сярод якіх вылучаюць наступныя: нырачная і пячоначная недастатковасць; схільнасць да тромбаўтварэння і тромбафлебіту; наяўнасць гіперпластычных працэсаў у матцы, яечніках і малочных залозах, маткавыя крывацёкі, цяжкія формы цукровага дыябету. У ходзе замяшчальнай тэрапіі неабходны кантроль ПЕКЛА, онкоцитологическое даследаванне кожныя 3 месяцы, правядзенне 1 раз у год УГД малога таза і маммографіі.

Таксама неабходна адзначыць, што эфектыўнасць ЗГТ ў дачыненні да зніжэння частоты пераломаў мяркуецца галоўным чынам на падставе когортных, а не проспективных кантраляваных даследаванняў. Акрамя таго, зніжэнне рызыкі пераломаў дасягаецца толькі пасля 6-7 гадоў пастаяннага прыёму прэпаратаў і хутка знікае пасля іх адмены. Не выключаецца, што зніжэнне частоты пераломаў ў большай ступені звязана з агульным паляпшэннем стану здароўя жанчын, а не са спецыфічным антиостеопорозным эфектам ЗГТ.

Альтэрнатывай ЗГТ для лячэння постменопаузального астэапарозу з'яўляецца кальцитонин ласося (Миакальцик ®), які прыгнятае касцяную рэзорбцыі і стымулюе костеобразование, павялічвае мінеральную шчыльнасць касцяной тканіны (на 1,5-7,6% у параўнанні з зыходным узроўнем), паляпшае яе якасць (архітэктоніку) і як следства — зніжае рызыку пераломаў. Змены ўзроўню вітаміна А і кароціноіды ў плазме ў хворых са злаякаснымі новаўтварэннямі органаў стрававання.

Супрацоўнікі Department of Chemistry, Medical University of Pecs (Венгрыя) правялі даследаванне ўтрымання ў плазме вітаміна А і кароціноіды у 40 здаровых людзей і ў 44 пацыентаў з аденокарциномой тоўстага кішачніка, 21 — з ракам страўніка, 15 — з гепатоцеллюлярной аденокарциномой, 10 — з аденокарциномой падстраўнікавай залозы і 8 — з ракам стрававода. Вынікі даследавання апублікаваныя ў J. Physiol. Paris ў 2001 годзе. Узроўні ў сыроватцы вітаміна А і зеаксантина былі значна ніжэй ва ўсіх гэтых групах (акрамя хворых з аденокарциномой падстраўнікавай залозы). Гэтыя вынікі паказваюць, што дадзеныя мікранутріенты могуць быць харчовымі фактарамі прафілактыкі (як харчовыя "смяцяры") ўзнікнення злаякасных новаўтварэнняў органаў стрававання.

Крыніца: Vitamini.ru

Клінічнае прымяненне Миакальцика пры лячэнні постменопаузального астэапарозу

Прафесар А.Л. Верткин, прафесар Л.А. Алексанян, прафесар О.Н.Ткачева

МГМСУ ім. Н.А. Сямашка

Асноўныя паняцці

За апошнія дзесяцігоддзі адзначаецца павелічэнне працягласці жыцця, што паслужыла прычынай таго, што сучасныя жанчыны праводзяць адну трэць жыцця ў стане постменопаузы. У гэты час на фоне узроставых змяненняў инволюционные працэсы пераважаюць у рэпрадуктыўнай сістэме. Яны характарызуюцца спачатку спыненнем дзетародны функцыі, а затым і спыненнем менструацыі. У аснове гэтага ляжыць рэзкае зніжэнне сінтэзу палавых гармонаў, якія аказваюць шматбаковае ўплыў на абменныя працэсы і, адпаведна, на функцыі розных органаў і сістэм. Уздзеянне палавых гармонаў ажыццяўляецца пасродкам злучэння са спецыфічнымі рэцэптарамі, якія лакалізуюцца, акрамя маткі і малочных залоз, у клетках мозгу, сэрца, артэрый, костак, урэтры, мачавой бурбалкі, похвы. На фоне дэфіцыту эстрагенных гармонаў у постменопаузе могуць узнікаць паталагічныя стану ў розных органах і тканінах арганізма, у тым ліку астэапароз — сістэмнае метабалічныя захворванне шкілета, якое характарызуецца зніжэннем касцяной масы, парушэннем микроархитектоники касцяной тканіны, якія прыводзяць да значнага павелічэння крохкасці касцей і іх пераломаў.

Эстрогены гуляюць важную ролю ў мадуляцыі працэсаў рэзорбцыі костак. Зніжэнне масы косткі назіраецца тады, калі рэзорбцыя пераўзыходзіць працэсы адукацыі косці і развіваецца дысбаланс так званых працэсаў ремоделірованія касцяной тканіны, што назіраецца ў постменструальный перыяд. Фізіялагічны працэс страты касцяной тканіны, які складае ад 0,5% да 1% штогод, пачынае адыгрываць важную ролю ва ўзросце каля 50 гадоў. Сярэдняе памяншэнне масы косткі прыкладна на 3-5% штогод можа доўжыцца каля 10-20 гадоў у жанчын у постменопаузального перыядзе [4]. Страта касцяной тканіны ў менопаузе суправаджаецца, у першую чаргу, паразай костак з перавагай губчатай рэчывы (цела пазванкоў, дыстальныя аддзелы костак перадплечча і інш.)

Дэфіцыт эстрагенаў адбіваецца на актыўнасці 1a-гидроксилазы, што прыводзіць да зніжэння сінтэзу кальцитриола і памяншэння ўсмоктвання кальцыя ў кішачніку. Гэты працэс развіваецца паступова на працягу 5-10 гадоў і суправаджаецца зніжэннем масы касцяной тканіны, у сярэднім на 5% у год.

Эстрогены аказваюць прамое і апасродкаваны ўплыў на шкілет. У прыватнасці, найбольш важны гармон гэтай групы — эстрадиол — падтрымлівае функцыю шкілетных костак, уздзейнічаючы непасрэдна на рэцэптары эстрогенов ў касцях, а таксама апасродкавана, спрыяючы адукацыі высокаактыўных рэчываў, такіх як цитокинины (фактар ​​некрозу пухліны, інтэрлейкіны), простагландынаў і кальцитонин, якія ўдзельнічаюць у ремоделірованія касцяной тканіны, якія стымулююць рэзорбцыі косткі остеокластами [4].

Асабліва небяспечная страта касцявой масы ў шыйцы сцягна і пазваночніку. Пры пераломах шыйкі сцягна прыкладна палова пацярпелых не толькі становяцца непрацаздольнымі, але і не ў стане абыходзіцца без старонняй дапамогі. 15-20% выпадкаў заканчваецца гібеллю хворага з-за эмбаліі лёгачных артэрый, хто далучыўся інфекцыі (пнеўманія, пиелоциститы).

Вынікі эпідэміялагічных даследаванняў, праведзеных у Інстытуце рэўматалогіі РАМН, сведчаць аб тым, што ў Маскве частата остеопоретических пераломаў костак перыферычнага шкілета ў жанчын старэй 50 гадоў склала 29,9%, а пазваночніка (па дадзеных рентгеноморфометрии) — 11,8% [7]. Астэапарозу больш схільныя зграбныя, невялікага росту жанчыны з далікатным целаскладам і светлай скурай, асабліва з ліку жыхарак краін Паўночнай Еўропы і Азіі. Нярэдка мае значэнне пазней менархе (старэйшыя за 16 гадоў), перыяды аменарэі і / або олигоменореи, ановуляционные цыклы, адсутнасць родаў у анамнезе або іх частата складае больш за 5, доўгая лактацыя (звыш 6 месяцаў), заўчасная менопауза (асабліва, хірургічныя кастрацыі), указанні на пераломы ў маці і / або сваякоў па прамой лініі, дрэннае харчаванне ў дзяцінстве. Да ліку дадатковых фактараў рызыкі ставяцца доўгі прымяненне стэроідных гармонаў (у тым ліку вялікімі дозамі мазяў), тырэятаксікоз і гиперпаратиреоидизм. Важнае значэнне мае стыль жыцця і асаблівасці харчавання, непераноснасць малочных прадуктаў, залішняе спажыванне мяса, курэнне, злоўжыванне алкаголем і кафеінам і інш

Клінічная карціна і дыягностыка

Клінічныя сімптомы постменопаузального астэапарозу з'яўляюцца праз 10-15 гадоў пасля менапаўзы ў выглядзе боляў у костках, асабліва часта ў касцях паяснічнага або груднога аддзелаў хрыбетніка, павольнага змяншэння росту з адпаведнымі зменамі паставы (горб ўдавы), прагрэсуючага абмежаванні рухальнай актыўнасці пазваночніка і страты масы цела. Хворыя нярэдка на працягу доўгага часу лечацца без дастатковага эфекту з нагоды «радыкуліту», памылкова дыягнаставана миеломной хваробы, метастазаў злаякаснай пухліны, множных траўмаў пазваночніка і інш

Пераломы з'яўляюцца познімі і найбольш яркімі праявамі астэапарозу. Нярэдка пераломы бываюць спантанымі або ўзнікаюць пры падзенні з вышыні росту. Найбольш часта адзначаюцца пераломы прамянёвай косці, пазванкоў. Пры пераломах пазванкоў боль звязана з іх кампрэсіяй і звычайна ўзнікае востра. Калі компрессіонные пералом пазванкоў не суправаджаецца сцісканнем нервовых карэньчыкаў або спіннога мозгу, то боль пачынае памяншацца на працягу першага тыдня і часцей за ўсё цалкам знікае на працягу 3 месяцаў. Аднак у некаторых пацыентаў развіваецца хранічная боль.

Пры аглядзе пацыентак варта звяртаць увагу на змяненне паставы, дэфармацыю грудной клеткі, зніжэнне росту, парушэнне хады, зморшчыны на бакавой паверхні грудной клеткі.

Існуюць розныя методыкі ацэнкі шчыльнасці касцяной тканіны ў шкілеце, костках канечнасцяў, у губчатай і кортикальном пластах косткі. Да іх ставяцца рэнтгенаграфічных абсорбциометрия, мона-і биэнергетическая рэнтгенаграфічных абсорбциометрия (денситометрия), хрыбетнікаў і перыферычная колькасная кампутарная тамаграфія (QCT / pQCT), колькаснае ультрагукавое даследаванне (QUS).

Звычайнае рэнтгенаграфічных даследаванне костак для дыягностыкі пачатковых формаў астэапарозу ня інфарматыўна, так як страта менш 25-30% касцяной масы на рэнтгенаграмах не бачная. У клініцы найбольш шырокае распаўсюджванне атрымала биэнергетическая рэнтгенаграфічных абсорбциометрия або денситометрия, якая выкарыстоўваецца для вымярэння мінеральнай шчыльнасці касцей восевага шкілета (паяснічныя пазванкі, праксімальных аддзел сцегнавой косткі) і перыферычных участкаў і з'яўляецца практычна адзіным метадам неинвазивной ацэнкі рызыкі касцяной траўмы пры астэапарозе. Денситометрия дазваляе вызначыць ўжо 2-3-працэнтныя страты касцяной масы, кантраляваць эфектыўнасць тэрапіі і прагноз развіцця хваробы. Денситометрия костак паказана жанчынам з дэфіцытам эстрогенов ў перименопаузе і постменопаузе, для таго каб на больш раннім этапе паставіць дыягназ зніжэння касцяной масы ці спрагназаваць рызыка яе зніжэння і галоўнае — вырашыць пытанне аб тэрапіі.

Колькаснае ультрагукавое даследаванне ў сувязі з адсутнасцю апраменьвання і нізкай коштам таксама выкарыстоўваецца пры абследаванні жанчын у постменопаузе. Аб'ектам даследавання служыць пяточная костка, бо на фоне дэфіцыту эстрагенаў першасна ў жанчын дзівяцца трабекулярные косткі.

У дыягностыцы астэапарозу шырока выкарыстоўваюцца біяхімічныя маркеры, адны з якіх дазваляюць усталяваць патогенетіческім механізмы ўзнікнення астэапарозу, іншыя — адлюстроўваюць працэсы фарміравання і рэзорбцыі касцяной тканіны і метабалічныя зрухі ў ёй. Да першай групы маркераў ставяцца розныя гармоны (эстрогены, паратиреоидный і тиреоидные гармоны, кальцитонин і г.д.), канцэнтрацыя кальцыя, фосфару і магнію ў крыві і ў ранішняй мачы. Да другой групы ставяцца касцёва ЩФ, остеокальцин, неколлагеновый кальцый, пропептиды проколлагена 1 тыпу (адлюстроўваюць стан фарміравання косткі), прадукты дэградацыі коллагена 1 тыпу — свабодныя амінакіслоты і пептыды. Выкарыстанне сучасных біяхімічных маркераў касцявога ремоделірованія дазваляе ацаніць стан метабалізму ў касцяной тканіны, усталяваць хуткасць абменных працэсаў, якія адбываюцца ў ёй, і, такім чынам, тэмпы страты касцяной масы, якiя цягнуць за сабой развіццё астэапарозу, а таксама падабраць адэкватнае лячэнне і ацаніць яго эфектыўнасць [7] .

Лячэнне астэапарозу

Тэрапія астэапарозу прадугледжвае наступныя задачы: запаволенне або спыненне страты масы косці, паляпшэнне якасці косці і павышэнне яе трываласці, нармалізацыя парушаных працэсаў касцявога ремоделірованія, прадухіленне пераломаў костак, паляпшэнне стану пацыента, пашырэнне яго рухальнай актыўнасці, максімальнае аднаўленне працаздольнасці пры клінічна выяўленым астэапарозе.

Асноўны метад лячэння — патогенетіческім, накіраваны на нармалізацыю працэсаў касцявога ремоделірованія. Акрамя таго, неабходна сімптаматычнае лячэнне — прымяненне дыеты, збалансаванай па солям кальцыя, фосфару, вавёрак, прыём прэпаратаў кальцыя; дазаваныя фізічныя нагрузкі, лячэбная фізкультура; пры выяўленым астэапарозе — артапедычнае лячэнне, абязбольвальныя сродкі і цягліцавыя релаксанты.

Сучасныя крытэры эфектыўнасці лячэння астэапарозу мяркуюць ацэнку мінеральнай шчыльнасці касцяной тканіны па дадзеных касцяной денситометрии, біяхімічных маркераў метабалізму касцяной тканіны, а таксама дынамікі клінічных праяў.

У сувязі з тым, што патагенез постменопаузального астэапарозу даволі складаны і неадназначны, лячэнне дадзенага кантынгенту хворых ставіць задачай блакаду працэсаў рэзорбцыі касцяной тканіны і адначасова актывацыю працэсаў фарміравання косткі. Гэта дасягаецца антирезорбтивной тэрапіяй з выкарыстаннем гармонаў (эстрагены і прогестагены). Механізм дзеяння гэтых прэпаратаў складаецца ў павелічэнні ремоделірованія косткі да нармальных велічынь, у прыватнасці, за кошт зніжэння актыўнасці остеокластов, павелічэнні адукацыі кальцитонина, мадуляцыі актыўнасці ПТГ, узмацненні ўсмоктвання кальцыя ў кішачніку. Зніжэнне рэзорбцыі костак пры прызначэнні замяшчальнай гарманальнай тэрапіі (ЗГТ) паказана як для трабекулярных, так і, у меншай ступені, для кортикальных костак.

У больш маладых пацыентак (у пременопаузе) пераважна лячэнне ў адпаведнасці з менструальным цыклам (12 дзён прызначаецца прогестаген), у той час як у пажылых, у якіх аднаўленне менструальнага крывацёку непажадана, ужываецца доўгі лячэнне. Па дадзеных T.D. Spector, P.A. Harris et al. рана пачатае лячэнне (мінімум на працягу 5 гадоў) можа знізіць рызыку ўзнікнення пераломаў пяточной і прамянёвай косткі на 50%, а пераломаў тэл пазванкоў больш чым на 70% [30]. Акрамя таго, вынікам ЗГТ з'яўляюцца запаволенне дэгенератыўных змен у скуры і палавых органах, памяншэнне праблем з мачавыводзячых шляхамі і самае важнае — зніжэнне на 50% рызыкі развіцця сардэчна-сасудзістых і цэрэбраваскулярных захворванняў [29].

Пад уплывам эстрагенаў, асабліва ўводзяцца ў бесперапынным рэжыме, нараўне з несумнеўным станоўчым уплывам, назіраецца характэрны для гэтых гармонаў эфект — гіперплазія эндаметрыя, што можа спрыяць у шэрагу выпадкаў развіццю пухлін эндаметрыя. Прызначэнне жанчынам з захаванай маткай монотерапіі эстрагенамі ў 5-10 раз выклікае рызыку развіцця эндаметрыёзу і пухлін эндаметрыя [20]. Таму ў гэтых сітуацыях рэкамендавана адначасовае прызначэнне прогестагена. Больш за тое, некаторыя прогестагены аказваюць анабалічных эфект на косткі. Яны спрыяюць адукацыі IGF-II, неабходнага для ремоделірованія костак і потенцируют IGF-II-індукаваныя праліферацыі остеобластов шляхам павелічэння колькасці рэцэптараў і іх актыўнасці, а таксама зніжэння колькасці IGF-звязаных пратэінаў (GFBP-4). Менавіта гэта паслужыла падставай для ўвядзення ў склад прэпаратаў для ЗГТ дадатковага кампанента — прогестагенного, які выклікае цыклічную сакраторную трансфармацыю пролиферирующего эндаметрыя і забяспечвае яго поўнае адрыньванне. Прогестаген звычайна ўваходзіць у склад 10/12 таблетак другой частцы каляндарных упаковак камбінаваных антиклимактерических прэпаратаў. Лячэнне такімі камбінаванымі прэпаратамі папярэджвае развіццё гiперплазii эндаметрыя і, што адзначаецца многімі спецыялістамі, зніжае частату развіцця рака эндаметрыя.

Найбольшае распаўсюджванне атрымалі таблетках формы камбінаваных прэпаратаў, якія змяшчаюць эстрогены і прогестагены, прызначаныя з другой паловы кожнага лячэбнага цыклу (двухфазныя або трохфазныя прэпараты). Найбольш шырока прымяняюцца рэчывам з гэтай групы з'яўляецца эстрадиол валерат. Прымяненне ў спалучэнні з ципротероном ацэтат (антаганістам андрогенов), разам з прафілактыкай астэапарозу, спрыяе ўстараненню прыкмет андрогенизации (павелічэнне актыўнасці сальных залоз, рост валасоў па мужчынскаму тыпу, выпадзенне валасоў на галаве і інш.) Прэпараты, якія ўяўляюць сабой пралангаваныя лекавую форму для парэнтэральных ўвядзення, асабліва паказаны тым жанчынам, у якіх сярод іншых сімптомаў пераважаюць парушэнні з боку мочеполовой сістэмы, инволюционные працэсы ў вобласці палавых органаў, дыстрафічныя ўскладненні клімактэрычнага перыяду. Дзеючае рэчыва тибилон валодае эстрагенаў, прогестагенной і слабой андрагеннай актыўнасцю. Камбінацыя эстрагенаў і прогестагенов выкарыстоўваецца таксама ў депонированной форме для штомесячных нутрацягліцавых ін'екцый, мясцова ў выглядзе похвавых таблетак і суппозиториев або похвавых крэмаў з аплікатара.

Стратэгія ЗГТ прадугледжвае выбар найбольш нізкага, але абавязкова адэкватнага дозавых рэжыму з улікам настойлівай неабходнасці папярэджання пролиферативного ўздзеяння на эндометрій і малочныя залозы шляхам абавязковага выкарыстання прогестинов ў цыклічным або бесперапынным рэжыме. Актуальна прызначэнне ЗГТ з прафілактычнай мэтай у перименопаузе жанчынам з высокай рызыкай развіцця астэапарозу або адразу пасля менапаўзы (у першыя гады). У мэтах прафілактыкі астэапарозу прызначэнне гарманальных прэпаратаў паказана на перыяд на працягу 5-8 гадоў постменопаузы. Пры правядзенні ЗГТ не толькі спыняецца страта касцяной тканіны, але і ўзрастае мінеральная шчыльнасць касцяной тканіны як у хрыбетніку, так і ў шыйцы сцягна.

Аднак шырокае прымяненне ЗГТ абмежавана побач супрацьпаказанняў, сярод якіх вылучаюць наступныя: нырачная і пячоначная недастатковасць; схільнасць да тромбаўтварэння і тромбафлебіту; наяўнасць гіперпластычных працэсаў у матцы, яечніках і малочных залозах, маткавыя крывацёкі, цяжкія формы цукровага дыябету. У ходзе замяшчальнай тэрапіі неабходны кантроль ПЕКЛА, онкоцитологическое даследаванне кожныя 3 месяцы, правядзенне 1 раз у год УГД малога таза і маммографіі.

Таксама неабходна адзначыць, што эфектыўнасць ЗГТ ў дачыненні да зніжэння частоты пераломаў мяркуецца галоўным чынам на падставе когортных, а не проспективных кантраляваных даследаванняў. Акрамя таго, зніжэнне рызыкі пераломаў дасягаецца толькі пасля 6-7 гадоў пастаяннага прыёму прэпаратаў і хутка знікае пасля іх адмены. Не выключаецца, што зніжэнне частоты пераломаў ў большай ступені звязана з агульным паляпшэннем стану здароўя жанчын, а не са спецыфічным антиостеопорозным эфектам ЗГТ.

Альтэрнатывай ЗГТ для лячэння постменопаузального астэапарозу з'яўляецца кальцитонин ласося (Миакальцик ®), які прыгнятае касцяную рэзорбцыі і стымулюе костеобразование, павялічвае мінеральную шчыльнасць касцяной тканіны (на 1,5-7,6% у параўнанні з зыходным узроўнем), паляпшае яе якасць (архітэктоніку) і як следства — зніжае рызыку пераломаў.

Кальцитонин — натуральны гармон, секретируемый парафолликулярными З-клеткамі шчытападобнай залозы і рэгулюе метабалізм кальцыя ў арганізме чалавека і жывёл. У клінічнай практыцы выкарыстоўваюцца толькі кальцитонины млекакормячых, свіны і чалавечы, і кальцитонины рыб — ласося і вугра. У цяперашні час пераканаўча даказана, што сінтэтычныя кальцитонины рыб валодаюць больш выяўленым біялагічным эфектам, чым кальцитонины млекакормячых, а сінтэтычны кальцитонин ласося — Миакальцик — у 20-40 разоў больш актыўна кальцитонина чалавека.

Миакальцик ў цяперашні час лічыцца адным з самых распаўсюджаных і эфектыўных прэпаратаў для лячэння захворванняў касцяной тканіны. Першасным фармакалагічным яго эфектам з'яўляецца ўзаемадзеянне са спецыфічнымі рэцэптарамі на остеокластах, што прыводзіць да памяншэння іх актыўнасці, рухомасці, знікнення складчатасьць мембраны клетак. Гэтым тлумачацца асноўныя біялагічныя эфекты Миакальцика — прыгнёт рэзорбцыі касцяной тканіны і паніжэнне канцэнтрацыі кальцыя і фосфару сыроваткі крыві. Варта адзначыць, што Миакальцик не выклікае паніжэння нармальнага ўзроўню кальцыя крыві ніжэй фізіялагічнага ўзроўню, спрыяе мінералізацыі косткі. Канчатковым вынікам аказваецца захаванне ці нават павелічэнне касцяной масы без адмоўнага ўплыву на кортикальную костку.

Аналіз 14 даследаванняў па прымяненню Миакальцика, праведзеных у лабараторыі СААЗ па астэапарозу, пацвердзіў зніжэнне частоты пераломаў хрыбетніка — на 55%, шыйкі сцягна і перадплечча — на 66%. Прэпарат не толькі здольны спыніць страту касцяной масы, але таксама можа зніжаць рызыка пераломаў як пазваночніка, так і перыферычнага шкілета, што з'яўляецца канчатковай мэтай лячэння астэапарозу.

Адметнай асаблівасцю Миакальцика з'яўляецца хуткі (на 3-5-ы дзень лячэння) і выяўлены анальгетический эфект пры болях у костках і свежых компрессіонные пераломах тэл пазванкоў. Анальгетический эфект звязаны з дзеяннем прэпарата на костка, так як памяншэнне болевага сіндрому апярэджвае змяненне біяхімічных паказчыкаў метабалізму касцяной тканіны. Вынікі даклінічных даследаванняў сведчаць аб цэнтральным механізме яго анальгетического дзеянні, што тлумачыцца блакадай выкіду медыятараў і болевых рэцэптараў, павелічэннем адукацыі бэта-эндорфінов і прамым дзеяннем на рэцэптары цэнтральнай нервовай сістэмы. Цэнтральны анальгетический эфект Миакальцика быў пацверджаны пры рэгістрацыі актыўнасці нейронаў, якія ўдзельнічаюць у перадачы болевых сігналаў ў грызуноў і млекакормячых.

Шматбаковы механізм дзеяння робіць Миакальцик прэпаратам выбару пры лячэнні ўсіх відаў астэапарозу, якія суправаджаюцца болевым сіндромам, і дазваляе не толькі паляпшаць якасць жыцця такіх пацыентаў, але і раней актывізаваць іх і пачаць рэабілітацыйныя мерапрыемствы. Трэба адзначыць, што па сіле анальгетического дзеянні Миакальцик пераўзыходзіць усе вядомыя лекавыя прэпараты, якія выкарыстоўваюцца для лячэння астэапарозу. Анальгетические ўласцівасці прэпарата з'яўляюцца дадатковым довадам на карысць яго прымянення пры пераломах ў жанчын з астэапарозу, так як памяншэнне болю палягчае мабілізацыю хворых і можа перашкаджаць інвалідызацыі і пагаршэння якасці жыцця.

Комментарии запрещены.

Якую любоў аддаюць перавагу французыПсіхіятры прыраўнялі інтэрнэт да наркотыкаўУ атэрасклератычных бляшках пры нестабільнай стэнакардыі выяўляюцца Chlamydia pneumoniaeУ асаблівасці абмену аргініна прычына … бранхіяльнай астмыТэхаскія навукоўцы чакаюць з'яўлення на свет першага кланаванага жарабя да лістападаПацярпелых у выніку тэракту даставілі ў пяць маскоўскіх бальніцСонца-забойцаЗасмучэнні сну абыходзяцца ўраду Вялікабрытаніі ў мільёны фунтаў стэрлінгаў штогодСтвораны прыбор, які забяспечвае паступленне крыві ў каранарныя артэрыі з левага страўнічкаЦі будзе пачуты заклік да пагалоўнаму пераходу на сою?Аперацыя па падзелу сіямскіх блізнят скончылася гібеллю абедзвюх жанчынАмерыканец праляжаў у коме 19 гадоў і … ўстаўГенетычныя хваробы лечаць'' антисмысловой тэрапіяй''Амерыканцы ствараюць штучныя аднаслаёвыя органыНямецкія лекары ўпершыню ўжылі на практыцы новы метад прэнатальнай хірургіі па ліквідацыі анамалій унутрычэраўнага развіцця, пагражалі расшчапленнем позвоночУ Масачусецкім тэхналагічным інстытуце створаны дасведчаны асобнік биосенсора, здольнага выяўляць хваробатворныя бактэрыі і вірусыРазнаполыя двайняты могуць дзяліць адну плацэнтуАстма ў дзяцей хаваецца пад маскай хранічнага кашляСтатыстычны аналіз дадзеных у праграмах Statistica 6.0, SPSS, MS Excel 2000Амерыка — краіна гіпертаніі?Людзі, часта карыстаюцца прыладай «хэндс-фры», імкліва глухнуцьБіялагічныя гадзіны рэагуюць на тэмпературуУ хворых ИБС на якасць жыцця ўплывае не столькі функцыя сэрца, колькі наяўнасць дэпрэсііПастаяннае ўжыванне тоўсты ежы стварае прывыканне да залішняй колькасці тлушчаў, якое падобна з наркатычнай залежнасцюАдкрыты фермент, які спрыяе ракавых хваробЗША: Памер грашовых кампенсацый пацыентам, якія пацярпелі ад урачэбных памылак, будзе жорстка абмежаваныМышы праходзяць міма сыру дзеля салодкага паху шакаладу'' Мужчынскі клімакс'' апынуўся выдумкайАўтызм звязаны з празмерна паскораным ростам на першым годзе жыццяПрокальцитонин — новы паказчык у дыягностыцы цяжкай інфекцыіПацыенты з цукровым дыябетам маюць патрэбу ў лячэнні дысліпідэмііПаліць або не паліць: курцоў б'юць доларамЛячэбны эфект дае прыём вітаміна З менавіта ў таблетках, а вось ўжыванне ежы, багатай гэтым вітамінам, як ні дзіўна, не ўплывае на працу сэрцаАд парушэння дыхальных функцый да ракаВысокія ўзроўні фенилуксусной кіслаты пры нырачнай недастатковасці прыводзяць да паразы сасудаўАдмова ад курэння і зніжэнне агульнай смяротнасці пацыентаў з захворваннямі каранарных сасудаўУ ЗША збіраюць банк генаў хворых старэчым прыдуркаватасцюДаеш сіліконавыя грудзі!Зацверджаны Правілы клінічнай практыкі ў Расійскай ФедэрацыіВысокі ўзровень халестэрыну звязаны з рызыкай паталогіі нырак у адносна здаровых мужчынТытунёвыя дадаткі трымаюць людзей на кручкуНавукоўцы знайшлі магчымасць прадказваць вынік хірургічнага лячэння пиелоидной астроцитомыДобрыя людзі больш успрымальныя да пазяханнеСНІД распаўсюджваецца праз ІнтэрнэтДзеці хворыя мукавісцыдозу маюць патрэбу ў дапамозе дзіцячых стаматолагаўСхуднець дапаможа шчытападобная залозаУ Казахстане дыягназ бубоны чума пацвердзіўся ў трох чалавекГены кенгуру ідэальна падыходзяць для вывучэння геному чалавекаДактары спрабуюць абараніць падарожнікаўПрыём акарбозы папярэджвае развіццё сардэчна-сасудзістай паталогііАлкаголь стымулюе рэплікацыю віруса гепатыту ЗЭлектрычнасць з крыві?У Расіі больш за 4 млн наркаманаўЭлектрычнасць лечыць ракПсіхалагічныя траўмы ад прадажнай каханняНа захадзе Казахстана адзначаны выпадак захворвання халерайАмерыканскія біёлагі ўдасканалілі эксперыментальны метад лячэння інфаркту міякарда з дапамогай перасадкі костномозговых ствалавых клетакСамакрытычнасць прыводзіць да самагубстваДоўгі сядзенне на адным месцы можа стаць прычынай раптоўнай смерціРаспрацаваны новы метад хуткага стварэння вакцыны да любых высока смяротным вірусам, такім, як коронавирус атыповай пнеўманііПройгрыш у казіно — пабочнае дзеянне лекіНовы гель для лячэння гледжання пажылых людзейПрычына'' гадовага грыпу'' — камарыХранічныя абструктыўная захворвання лёгкіх — доля жанчын, якія курацьБіялагічныя гадзіны ў пацукоў лепш рэагуюць на святло, чым на холадГісторыя кантрацэпцыі: ад папірусу да прэзерватываЛячэбныя ўласцівасці траў пад падазрэннемНе сыходзь, пабудзь побач са мной — ці — як утрымаць загарГенны ўдар па хваробы ПаркінсанаСНІД ідзе з Кітая і ІндыіМузыка як адлюстраванне нашага характаруНачная праца і рак тоўстай кішкі?Амерыка стала краінай сыроедовАмерыканцы навучыліся апераваць галаўны больПсіхатэрапія адчувальна павялічвае працягласць жыцця пацыентаў, якія здаравеюць пасля шунтавання каранарных артэрыйСакрэт стройных парыжанак — у маленькіх порцыяхДэфіцыт жалеза ў жанчын ёсць заўсёдыНе аддавайце дзіця ў школу без кансультацыі з псіхолагамУ Ірландыі тлушч могуць абкласці падаткамЯзва страўніка — чаму выжываюць Helicobacter pylori?Кінематаграфістаў заклікаюць скараціць колькасць сцэн з курэннемУ Англіі створаны недарагі электронны прыбор, які ажыццяўляе маніторынг дыхання хворых на астмуКітайскія хірургі адрэзалі'' лішнюю'' нагуЗамяшчальная гарманальная тэрапія дапамагае пры атэрасклерозеТанных лекаў для бедных дзяржаў не будзеРтуць ў рыбе не так небяспечнаяУ ЗША колькасць інфіцыраваных Заходне-нільскі вірусам перавысіла 700 чалавекАдной з прычын смерцяў французаў падчас спякоты быў забруджанае паветраНа барацьбу з глаўкомай …Аналізы можна здаваць праз інтэрнэтСыр — наркотык, і любоў да яго выкліканая яго уласцівасцю выклікаць прывыканнеБольш за 50% наўгародскіх школьнікаў селі за парты хворыміЯкі метад кантрацэпцыі лепш пасля 40?Купі 5 упаковак прэзерватываў «Contex» — выйграй аўтамабіль «PEUGEOT-206»!У ізраільскай арміі акрамя ваеннага мастацтва вучаць мастацтву каханняХрап можа пашкодзіць мозгНовыя эксперыментальныя прэпараты для лячэння гепатыту ЗУзровень рэзістэнтнасці Н. pylori да антымікробным сродках ва Усходняй ЕўропеДыетычныя амега-3-тлустыя кіслоты, але не бэта-каратын, зніжаюць рызыку захворванняў вачэйМінеральная вада'' Нарзан'' страціла лячэбныя ўласцівасціНанотерапия саркомы мозгу: поспех шпіталя'' Шарытэ''Новая пекінская мода -'' гарбатныя ванны''Неселективные НПВП і інгібітары ЦОГ-2 затрымліваюць адукацыю касцяной мазаліМагілёў пад пагрозай эпідэміі дызентэрыіНефротоксичность амінагліказідаў зніжаецца пры аднаразовай увядзенні ў дзённы час сутакПрапанаваны яшчэ адзін'' натуральны'' метад лячэння атлусценняЛабараторныя даследаванні пацвердзілі новы выпадак заражэння SARSВірус папіломы чалавека выклікае неоплазиюПаліткарэктнасць супраць генетыкі?Вакцыну ад малярыі выпрабуюць на афрыканцахНаркоз павінен пачынацца з зарадкіКрытычныя дні можна адкласці!'' Электронная Расія'': сістэма тэлемедыцынскіх паслугПиоглитазон валодае анціатерагеннай дзеяннем, незалежна ад свайго антидиабетического эфектуЛячэнне начнога ўдушша і гіпертрафія сэрцаЛейкацытоз кажа аб неспрыяльным зыходзе інфаркту?Лёгкія патрабуюць рухуЗападнонильский вірус набірае тэмпыНа зыходы ангіяпластыкі ўплывае канцэнтрацыя З-рэактыўнага бялкуСуп — лепшая дыета?Прычына нікацінавай залежнасці — першая скуранай цыгарэтаАдказваюць Ці гены за паводзіны?Кітайскі чай з даданнем аніса можа быць небяспечны для здароўяЖанчыны цяжэй пераносяць пахмелле, чым мужчыныМужчынам не падабаюцца жанчыны ў трусіках-тангаДиуретики, а не альфа-блокаторы, з'яўляюцца антыгіпертэнзіўнага прэпаратамі першага шэрагуУльтрагук спяшаецца на змену старэнькаму стетоскоп?Еўракамісія жадае прымусіць еўрапейцаў адмовіцца ад курэнняНовыя тэхналогіі — новыя праблемы, ці аб шкодзе і карысці ІнтэрнэтуРасійскі фармрынок: дыягназ у лічбахЯдзерны рэцэптар — новая мішэнь у барацьбе з атэрасклерозам?Калі ў вас праблемы з матэматыкай — прычынай можа быць паталогія мозгуПяць саветаў бацькам першакласнікаПрыгажосць — страшная сіла, або ці варта рабіць татуіроўкуНавуковы свет супраць кланавання чалавекаААН пачатку праграму па ацэнцы ўплыву СНІДу на АфрыкуПратэін-індукаваны энтэракаліт у дзяцей выклікае не толькі каровіна малакоШвейцарскія медыкі стварылі тэст, які дазваляе прадказаць верагоднасць узнікнення сур'ёзных ускладненняў, абумоўленых прамянёвай тэрапіяйХворыя ўсіх краін — яднайцеся!Новы палімер для лячэння гастроэзофагеальной рефлюксной хваробыАнгельскія трэнеры абяцаюць жанчынам павялічыць памер грудзейУ Стаўрапальскім краі адбылося масавае атручванне школьнікаўАбязбольвальныя сродкі павялічваюць рызыка адукацыі лимфомыПрысутнасць бацькі на родах прыводзіць да ўскладненняўМіністэрства аховы здароўя гатовы адмовіцца ад сертыфікацыі лекаў у карысць рэгіёнаўСтвораны вавёркі, якія могуць паслужыць асновай новага пакалення лекаў супраць рэўматоіднага артрытаЖэньшэнь прыводзіць да прыроджаных уродствКарыес правакуе інфарктЖаданне схуднець пры дапамозе харчовых дабавак расліннага паходжання можа прывесці да паразы печаніРаспрацавана біятэхналагічных методыку, якая абяцае значна спрасціць працэс хірургічнай рэканструкцыі крывяносных пасудзінНовая пагроза — брудныя рукіСонцаахоўныя крэмы не здольныя прадухіліць рак скурыХаpактеp і ступень выpаженности адаптацыйных магчымасцяў нованароджанага коppелиpуют з выглядам анамалій pодовой дзейнасціПры нестабільнай плыні ИБС не варта зацягваць кансерватыўнае лячэнне?Стан ротавай паражніны і звязаныя з гэтым фактары ў хворых з мукавісцыдозу і іншымі хранічнымі бронхолегочнымі захворванняміБельгійскія анколагі завяршылі чарговы этап клінічных выпрабаванняў экземестанаМэтазгоднасць кланавання, або Таямніцы ствалавых клетакАзіяты генетычна схільныя да SARSУ Расеі пражывае 20 тысяч чалавек старэй за 100 гадоўУлады Каларада паведамляюць аб заканчэнні эпідэміі западнонильского вірусаДыетолагі крытыкуюць стандарты сістэмы аховы здароўя па пытанні ўпакоўкі прадуктаў харчаванняЧырвонае віно прадухіляе ўзнікненне хваробы АльцгеймераМужчынскі мозг запраграмаваны на ігнараванне бязладзіцыГарманальныя прэпараты зусім не прадухіляюць рак?!Ежа брытанскіх школьнікаў у два разы горш турэмнайШвейцарскія навукоўцы зрабілі адкрыццё, якое можа дапамагчы барацьбе з губчатай энцэфалапатыяйУ пацыентак з сардэчнай недастатковасцю гормонозаместительная тэрапія падаўжае жыццё?Прарыў у стварэнні мужчынскага контрацептіваАмерыканскія нейрафізіялогіі па-новаму патлумачылі ўзнікненне хваробы АльцгеймераНовая эпідэмія SARS пачнецца ў вірусалагічных лабараторыяхАмерыканцы таўсцеюць, часцей хварэюць дыябетам, але жывуць усе даўжэйХто стане лепшым на фармрынке ў 2003 годзе? «Плацінавая Унцыя» пакажаКожны трэці дзіця, які з'явіўся на свет у 2000 годзе на тэрыторыі Злучаных Штатаў, асуджаны захварэць на цукровы дыябетШтогод вірусам імунадэфіцыту заражаюцца каля пяці мільёнаў чалавекРост захворвання астмай, кантактным дэрматытам і іншымі алергічнымі засмучэннямі з'яўляецца непрадбачаных следствам паспяховай барацьбой з вірусным гепатытПрыгажосць патрабуе ахвяр, ці сілікон вяртаеццаПродаж цыгарэт у адукацыйных установах будзе забароненаМіжнародная навукова-практычная канферэнцыя'' Радыяцыйная бяспека ў медыцыне''Прэпарат тадалафил, які ўжываецца для лячэння імпатэнцыі, нярэдка паляпшае сэксуальнае здароўе анкалагічных хворых з выдаленай прадсталёвай залозайОзонотерапія эфектыўна лечыць катар'' Атыповай пнеўманія'' можа вярнуцца ў Расію ў кастрычнікуЗолата забівае ракУ Кітаі ствараюць дзяцей ад двух маці і аднаго бацькіУ Маскве пачалі прышчапляць дзяцей ад менінгітуПрафілактыка пухлін — рэальнасць!Імплантацыя раскансерваваць эмбрыёнаў, якіх захоўвалі пры нізкіх тэмпературах, шматкроць павялічвае рызыка ўзнікнення пазаматкавай цяжарнасціМасква назапасілі вакцынамі ад грыпу і атыповай пнеўманііЛекары абудзілі аднаго з сіямскіх блізнят і ўсыпілі іншагаЗялёны лук стаў прычынай 300 атручванняўНовыя тамографы заменяць эндаскопЭпідэмія гепатытаўЗніжэнне ўтрымання халестэрыну ў сыроватцы крыві можа сведчыць аб дэпрэсіі і схільнасці да суіцыдуБрытанцы вынайшлі цуд-гельСамая перспектыўная методыка медыцыны будучыні стала прычынай рака крывіБеднасць ўплывае на паводзіны дзяцейМужчыны ад жанчын адрозніваюцца не толькі палавымі органамі, але і будовай мозгуЗлучанае каралеўства будзе оптам закупляць сперму замежнікаўРаспрацавана эксперыментальнае механічнае прылада, прызначанага для лячэння шырокіх ішэмічных інсультаўТраціна расейцаў памірае ад ішэмічнай хваробы сэрцаФранузские лекары лечаць рак чары, але лепш сваіх калегУ 2005 годзе ў Расіі палепшыцца якасць медыцынскага абслугоўванняРыба не толькі карысная, але і лячэбнаяУжыванне антыбіётыкаў дзецям да 6 месяцаў пагражае бранхіяльнай астмайСінтэзаваны новы клас антыбіётыкаўФармацэўты супраць хворыхЧатыры брытанскіх медыка памерлі ад СНІДу, заразіўшыся ад пацыентаў'' Амерыканскія дзеці пакутуюць атлусценнем ўжо з калыскі''Сэкс — гэта карысна для здароўяАцэнка эфектыўнасці лячэння рака шыйкі маткіГлухату перамагаюць клеткі валасоўМільёнам амерыканцаў, якіх медыкі зусім нядаўна палічылі бы цалкам здаровымі, сёння будзе пастаўлены грозны дыягназ -'' предиабет''Антыцелы да інтэрлейкіны — 6 новы метад лячэння Ювенільнае рэўматоіднага артрыта'' Гары Потэр'' небяспечны для здароўя дзяцей?Эксперты СААЗ не выключаюць магчымасць з'яўлення новага агрэсіўнага віруса грыпуНавукоўцамі знойдзена сродак для барацьбы з адным з самых грозных пабочных эфектаў ад выкарыстання антыбіётыкаў — гібеллю мікрафлоры кішачнікаУ жанчын больш'' гармонаў шчасця''Лячэнне інгібітарамі фактару некрозу пухлін-альфа не зніжае рызыку развіцця застойнай сардэчнай недастатковасці пры рэўматоідным артрыцеЗа год інфекцыйныя захворванні нанеслі Расіі шкоду 51 млрд. рублёўФізкультура супраць рака?!Імуналогіі застануцца без працы?Падлеткавы алкагалізм расцеАспірын выклікае рак, але не прымаць яго нельгаПераклад аховы здароўя на'' подушевого'' фінансаванне замест фінансавання'' па каштарысе'' будзе завершаны ў Расіі ў 2005 годзеУжыванне ягад дзікай дурніцы расслабляе сценкі артэрый і памяншае рызыку сардэчна-сасудзістых хваробЖаночае сэрца патрабуе супакою і снуЛюдзей абароняць ад інфекцыйIntel змагаецца з анкалагічнымі захворванняміНа каханне Буша да эмбрыёна наклалі судовы забаронаУ гарачым какава змяшчаецца больш карысных антыаксідантаў, чым у чырвоным віне або ў гарбацеУ Расіі — рэкордная колькасць імпатэнтаўГалаўны боль — не адвільвання ад шлюбнага абавязку, а следства заняткаў сэксамЦяперашняе пакаленне брытанцаў пражыве менш іх бацькоўАдкрыты новы форумДНК: доўгая жыццё для ўсіхІнтэнсіўныя фізічныя нагрузкі спрыяюць разрастання сеткі капіляраў, якія забяспечваюць крывёю тканіны галаўнога мозгуАнгельцы прадказалі іракцам нездаровае будучынюАмерыканскія доктара прыдумалі таблетку ад страхуВакцына супраць СНІДу праверку не прайшлаЗ ракам будуць змагацца казуркі'' Софарма'' будуе завод у Балгарыі і выводзіць на расійскі рынак аналаг віягрыДэфібрылятар будуць ставіць у крамах і спартзалахСталічныя жыхары пакутуюць ад недахопу сэксуМіністэрства аховы здароўя патрабуе забараніць рэкламу лекаў на радыё і тэлебачанніДаследнікі выявілі ген, актыўнасць якога адыгрывае вядучую ролю ў падтрыманні раўнавагіЦалкам штучны вірус стварылі ўсяго за 14 дзёнЛічбавыя відэамагнітафоны выпрацоўваюць псіхічную залежнасцьСоя — тормаз сэксуальнасціЗачараванне рудых валасоў працягнецца нядоўгаСтворана вакцына супраць пнеўманііПанюхаў, і з патэнцыяй парадак!У Афрыцы знойдзены сухоты, які не бяруць лекіАмерыканская акадэмія педыятрыі змяніла нормы спажывання і правілы прымянення вітаміна DНовы супрацьракавым прэпарат децитабин можа быць з поспехам выкарыстаны і для барацьбы з серповидноклеточной анеміяйЦі апраўдана прызначэнне розных лекаў пры лячэнні хваробы Альцгеймера і судзінкавай дэменцыі?Барацьба з фальшыўкамі — крок наперад, крок назад?Фактары, якія вызначаюць канцэнтрацыю вітаміна Е ў крывіНавукоўцы могуць чытаць думкіВІЧ-інфікаваны амерыканец хоча адсудзіць права на перасадку печаніФізічныя практыкаванні нармалізуюць функцыю эндатэлю ў дзяцей з атлусценнемВетслужба Расіі зняла забарону на імпарт курынага мяса з ЗШАТысяча і адна легенда пра дыецеСусветная Арганізацыя Аховы здароўя пачынае ў г. Іванава праект, які будзе арыентаваны на хворых на туберкулёз, неўспрымальныя да лекаўКубінскія біятэхналогіі стварылі першую ў свеце сінтэтычную вакцыну, засцерагае ад заражэння гемофильной палачкай тыпу bАлкаголь і рак грудзей — рэальная пагроза?Куркума — не толькі галоўны складнік папулярнай прыправы кары, але і …Карэйцы вынайшлі зарадная прылада для мозгуКруглы стол на тэму'' Маркетынг безрэцэптурных лекавых прэпаратаў і лячэбна-касметычных сродкаў''Ангельцы змагаюцца за забарону на курэннеOverture выдаляе аб'явы, якія рэкламуюць продаж лекаўАмерыканцам трэба будзе самая цяжкая эпідэмія грыпу за апошнія 30 гадоўГіпотэза: нізкі ўзровень вітаміна D у маці можа з'яўляцца адным з фактараў рызыкі пачатку шызафрэніі ў сталым узросцеВыяўлена неабходнасць прыёму вітаміна D для пацыентаў, якія перанеслі вострае парушэнне мазгавога кровазваротуЯпонцы будуць рабіць аналізы на ператамленнеНовае ў лячэнні псарыязуУплыў вітамінаў А, З і Е на развіццё эксперыментальнага рака падстраўнікавай залозыРасія ўнясе 4 млн. дол. на фінансаванне Глабальнай ініцыятывы па ліквідацыі поліяміэлітуЗніжэнне ціску падаўжае жыццёЧым больш у жанчыны грудзі, тым яна разумней?У Расіі на барацьбу са СНІДам у рамках Федэральнай праграмы па ВІЧ / СНІДу ў 2003 г. выдзелена па 18 капеек на кожнага жыхара краіныРэгулярнае ўжыванне вітаміна D і прэпаратаў кальцыя — сродак прафілактыкі злаякасных новаўтварэнняў у ніжніх аддзелах кішачніка?Не загаворыць своечасова дзіця сур'ёзна хворыРетинойды як фактар ​​прафілактыкі і лячэння рака лёгкіхКазкі пра карысці ў шампунем вітаміна Ў для ўмацавання валасоўЦі можна прадаваць чалавечыя органы?Сканар для лоўлі ракавых клетакПрыём бэта-каратыну не прыводзіць да зніжэння рызыкі рака скурыАспірын і недарагія антыгіпертэнзіўнага прэпараты з'яўляюцца самай эканамічна выгаднай стратэгіяй ў прафілактыцы сардэчна-судзінкавых захворванняўЛекары часта не ведаюць, ад чаго лечаць сваіх пацыентаўПрафесійнае захворванне рыбакоў — глухатаЦі так ужо бяскрыўдныя антихолинэстеразные прэпараты?Малыя дозы спиронолактона дапамагаюць справіцца з рэзісцентный гіпертаніяйЗадолжность па заработнай плаце работнікам аховы здароўя паменшыласяДзеці, якія праводзяць шмат часу перад тэлевізарам, ядуць менш гародніныАкулярык — добрыя палюбоўнікіПраз тыдзень грып пачне паспяхова касіць насельніцтваДыябет і сардэчна-сасудзістыя захворванніНавуковая сенсацыя — сперма з прабіркіВынікі сумеснай акцыі'' Прэзерватывы Contex супраць СНІДу on-line''Галоўны пульманолаг Расіі акадэмік Аляксандр Чучалин: адсотак урачэбных памылак у Расіі высокі, больш за 30%Італія: штучнаму апладнення -'' ды''. Але ў меру!У хмарачосах жыць вельмі шкоднаКава, як ні дзіўна, таксама лечыць!Медыцынская грамадскасць адзначыла 10-годдзе антымікробнага прэпарата МакропенаНебяспечныя горкіДа 2020 псіхічныя расстройствы ўвойдуць у першую пяцёрку хвароб, якія будуць лідзіраваць па колькасці людскіх трудопотерь, звязаных з гэтымі захворванняміХворыя бранхіяльнай астмай павінны абмежаваць прымяненне мелатоніна ў якасці снатворнагаРэгіёнам неабходна аднавіць пастаўкі супрацьгрыпознай вакцыны — дырэктар НДІ Грыпу РАМНАдначасовае прымяненне эстрогена і прогестина падвойвае рызыку вянознага трамбозу ў жанчынШто жанчына адчувае падчас аргазму?Масква: у сталіцы няма эпідэміі грыпу?Небяспечныя злучэння!Урокі для фармацэўтаўУ туберкулёзу ўсе шанцы стаць чумой ХХI стагоддзяУзімку гараджанам трэба піць гарбату з родиолой ружовай і больш гуляцьУ Каліфорніі дазволілі вырошчваць канопліСумяшчальная ці цяжарнасць з ракам грудзей?Папуасы і шатландцы выратуюць чалавецтва ад малярыіЭрытрацыты ўдзельнічаюць у разрыве каранарных бляшакСупрацоўнікі лонданскага Кінгз-каледжа вылечылі мышэй ад эмфізэмы лёгкіхСправаздача СААЗ пра здароўе чалавецтва за 2003 годСправа — тытуньПерадаецца Ці ангіна палавым шляхам?Лазернае апрамяненне паскарае рост нервовых клетакКанадскія нейрафізіялогіі мяркуюць, што ім атрымалася расшыфраваць асноўную прычыну гібелі нейронаў, якая спадарожнічае вострым парушэнняў мазгавога кровазваротуЭпідэмія грыпу зарэгістраваная ў 24 суб'ектах Расійскай ФедэрацыіВаўчанка паскарае развіццё атэрасклерозуСпячыя ў гарахДыета для сэрцаКароткі курс шчасцяПростыя правілы па ўжывання алкаголю ў Навагоднюю ночЭпідэмія грыпу ў сталіцы ідзе на спадІнсульт, як ускладненне гіпертэнзіі — што новага?Вельмі хочацца выпіць …Новая лінія прэпаратаў Baby Teva (Israel) для цяжарных жанчын, для мам і дзяцейЎспышка хваробы легіянераў у Францыі: 7 загінулыхКампутар і пазітронна дапамогуць у барацьбе з ракамАдкрыты новыя форумыПрадухіленне остеопорозных пераломаў з дапамогай антирезорптивной тэрапііЦіхі жаночы свята на бакуПаталогія дзёсен і сасудаў ўзаемазвязаныяЭпідэмія грыпу захоплівае новыя рэгіёны РасііКлінічныя выпрабаванні новага протівоаллергіческіе аэразоляМіністэрства аховы здароўя РФ абвясціў пра пагрозу пранікнення атыповай пнеўманіі ў РасіюНавукоўцы стварылі'' супераспирин''Электроннае вуха падключылі прама да мозгу чалавекаЗапрашэнне да супрацоўніцтва па ўкараненні і развіццю метаду і апаратуры для экспрэс-дыягностыкі анкалагічных груп рызыкіНямецкія медыкі гатовыя ваяваць з грыпамУ многіх выпадках гіпертанія тлумачыць няўменнем правільна вымераць артэрыяльны ціск?Маскоўскае метро рыхтуюць да сустрэчы з'' атипичкой''У медыцыне грошы не галоўнаеКанадскім сьвятарам забаранілі хварэць СНІДам і быць гамасэксуалістаміПрацяглы прыём аспірыну можа павысіць рызыку рака падстраўнікавай залозы?Дэзадаранты могуць быць небяспечныя для жаночага здароўяВыяўленая раней невядомая фізіялагічная функцыя простагландыну Е2Эстраген ўплывае на геныЗамест травы ў лячэбныя крэмы для скуры дадаюць гармоныРэформа ОМСТаблеткі экстазі абвінавачваюцца ў разбурэнні памяці чалавекаЎспышка грыпу ахапіла ўжо 34 рэгіёну РасііХітрасці транспланталогііНавука быць лідэрамМабільныя тэлефоны і відэагульні могуць пазбавіць дзяцей снуДзеці карысныя пры лячэнні экзэмыКурыны грып забіў ўжо пецярыхЭлектронны нос дапаможа своечасова паставіць дыягназДзве тысячы еўрапейскіх навукоўцаў не згодны з новымі правіламі медыцынскіх даследаванняўНавукоўцы за забарону'' шабашнікаў ад кланавання''Жанчына з Вялікабрытаніі аспрэчыла рашэнне суда аб забароне выкарыстання замарожанага зародкаПавышэнне ўзроўню натрийуретического пептыда — маркер диастолоческой сардэчнай недастатковасціКлеткі тлушчавай тканіны ўдзельнічаюць у абароне арганізма ад інфекцыйных захворванняў?У Каліфорніі на здароўе зняволеных будуць эканоміць мільёны даляраўАб'ёмы продажаў медпрэпаратаў праз інтэрнэт выраслі на 28%Тоўстая ежа не шкодзіць здароўю?Птушыны грып выяўлены ў ІнданэзііКампанія па ўстрымання набірае абаротыЛекары абвясцілі страйк'' Слабыя'' цыгарэты выклікалі новую хвалю ракавых захворванняўЗаняткі спортам праз сілу толькі шкодзяць здароўю

Декабрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Мар    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031

Страница: 1 2 3 4