Кампутар і пазітронна дапамогуць у барацьбе з ракам

Камбінацыя пазітронна-эмісійнага тамографа і стандартнай кампутарнай тамаграфіі апынулася больш інфарматыўным інструментам для лекараў-анколагаў, чым звычайна выкарыстоўваецца ў анкалогіі метад магнітна-рэзананснай тамаграфіі.

Германскія навукоўцы правялі параўнанне гэтых двух метадаў на адной і той жа групе з 98 пацыентаў, якія мелі злаякасныя пухліны ў лёгкіх, галаўным мозгу, шыі, шчытападобнай залозе, страўнікава-кішачным гасцінцы, печані і костках. Камбінаваны метад з пазітронна-эмісійнага тамографа і камп'ютэрны тамограф, якія выкарыстоўваюць рэнтгенаўскае выпраменьванне, дазволіў выявіць злаякасныя лімфатычныя вузлы і іншыя праявы рака ў 75 з 98 пацыентаў (77%). У той жа час, пры дапамозе магнітна-рэзананснай тамаграфіі выявілі пухліны ў 53 пацыентаў гэтай групы, або ў 54% усіх пацыентаў.

Дакладная тамаграфія надзвычай важная для таго, каб усталяваць, наколькі моцна здзіўлены арганізм пацыента. На аснове гэтых дадзеных вызначаюць верагоднасць выжывання пацыента і стратэгію хірургічнага лячэння, хіміятэрапіі або іншых варыянтаў лячэння.

Пазітронна-эмісійнага тамографа (PET) выкарыстоўвае радыеактыўныя пазнакі для выяўлення узмоцненай метабалічнай актыўнасці асобных органаў, якой суправаджаецца злаякасны рост тканін. Кампутарная тамаграфія (СТ) ужываецца для выяўлення пухлін пры дапамозе кампутарнай апрацоўкі дадзеных рэнтгенаўскага апрамянення арганізма. Магнітна-рэзанансная тамаграфія (MRI) выкарыстоўвае магнітнае поле і радыёчастотнай выпраменьванне для стварэння трохмерных малюнкаў нармальных і паталагічных тканін. Спалучэнне сакрэт-і СТ-метадаў дае магчымасць лекару атрымаць уяўленне аб анатамічных асаблівасцях органаў і аб іх функцыянаванні. Упершыню тэхналогія PET / CT была ўжытая ў бальніцы ім. Джона Хопкінса ў Балтыморы, і цяпер у гэтай установе метад PET / CT выкарыстоўваецца найбольш шырока. Яшчэ каля 100 сакрэт / СТ-прылад ўжываецца ў розных клініках ЗША. На жаль, у параўнальным даследаванні MRI і сакрэт / СТ-метадаў не адлюстраваны найбольш распаўсюджаныя віды анкалагічных захворванняў — пухліны малочнай залозы і прастаты.

Крыніца: СNews.ru
чэраўны сэпсіс — сучасны погляд на ліверпульскай праблему

Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, С.З.Бурневич, П.В.Подачин, Е . Б.Гельфанд, В.Е.Гиткович
Кафедра факультэцкай хірургіі з курсам анестэзіялогіі і рэаніматалогіі ФУВ Расійскага Дзяржаўнага медыцынскага універсітэта, Масква

УВОДЗІНЫ

Даследаванні этыялогіі і патагенезу, наш шматгадовы клінічны вопыт дазваляюць сфармуляваць асаблівасці чэраўнога сепсісу (АС) (табл. 1).

Табліца 1

Асаблівасці чэраўнога сепсісу ў хірургічных хворых:

наяўнасць множных або резидуальных агменяў інфекцыі;
хуткае ўключэнне механізму эндагеннай транслокации мікраарганізмаў і таксінаў;
хуткае развіццё інфекцыйна-таксічнага шоку і паліорганнай недастатковасці;
полимикробная інфекцыя;
высокая смяротнасць;
неабходнасць строгага выканання 3 асноўных прынцыпаў тэрапіі (адэкватная хірургічная санацыя, аптымізаваная антымікробным тэрапія, стандартызаваная корригирующая інтэнсіўная тэрапія)

У гэтай працы мы спынімся на ключавых пытаннях хірургічнай тактыкі і антымікробнай тэрапіі.
1. ПРЫНЦЫПЫ Хірургічнае лячэнне

Дастаткова цяжкім і неадназначным застаецца пытанне выбару аптымальнай лячэбнай, і ў першую чаргу хірургічнай тактыкі. Прынцып радыкальнага аператыўнага лячэння заснаваны на поўнай, адэкватнай і ранняй ліквідацыі або адмежавання ўсіх асноўных, дадатковых і патэнцыйных крыніц (ачагоў) эндагеннай інтаксікацыі як мікробнага, так і дисметаболического характару [2]. На наступным этапе аператыўнага лячэння выкананне перытанеальнага лаважа і санацыі брушнай паражніны забяспечвае, праўда не ва ўсіх выпадках, дастатковы деконтаминационный і детоксікаціонную эфект [18]. Лячэнне резидуального і прафілактыка рэкурэнтнага ўнутрыбрушнага інфікавання дасягаецца абгрунтаваным выбарам аднаго або некалькіх метадаў: перытанеальнага лаважа антысептыкамі ў праточнай ці фракцыйным рэжыме; праграмуемай (этапнай) рэвізіі і санацыі брушнай паражніны; лапаростомии [11, 14].

У сувязі з гэтым у апошнія гады ўсё большую ўвагу надаюць актыўным метадам хірургічнага лячэння АС. Так, праграмуемыя санацыйныя і дыягнастычныя релапаротомии або лапаростомии, оментобурсостомии спалучаюцца ў абавязковым парадку з рознымі спосабамі дэкампрэсіі, детоксікаціі і деконтаминации страўнікава-кішачнага гасцінца (ЖКТ) [5,6]. У сучасных умовах метад санацыйныя праграмуемых релапаротомий або некрсеквестрэктомий, з'яўляючыся дастаткова эфектыўным сродкам ліквідацыі распаўсюджанага перытанітам і панкрэанекрозам, дазваляе папярэдзіць развіццё гнойна-сэптычных дистантных ускладненняў толькі пры правільным вызначэнні паказанняў. Шматгадовы вопыт факультэцкай хірургічнай клінікі РГМУ і вынікі лячэння хворых з чэраўны сэпсісам, абумоўленым перытанітам, дазваляе даць адказ на шэраг тактычных пытанняў. Сведчанні да праграмуемым санацыйныя релапаротомиям павінны грунтавацца на разуменні станоўчых і адмоўных бакоў гэтага метаду і аб'ектыўнай ацэнцы цяжкасці стану хворага. Перавагі і недахопы праграмуемых санацыйныя лапаротомий (з пункту гледжання і хірурга, і "интенсивиста") прадстаўлены ў табл. 2.

Што тычыцца объективизации ацэнкі цяжару стану хворага, то наш клінічны вопыт пераконвае ў неабходнасці абавязковага выкарыстання бальныя сістэм ацэнкі. Мы аддаем перавагу найболей просты з іх — спрошчанай сістэме ацэнкі, прапанаванай JRLe Gall і соавт. ў 1983 г. і названай аўтарамі SAPS [12]. Па нашых дадзеных, прагнастычныя значнасць з ацэнкай верагоднасці неспрыяльнага зыходу пры выкарыстанні SAPS вельмі высокая.

Сведчанні да праграмуемым санацыйныя релапаротомиям, оментобурсостомиям пры чэраўной сэпсісе могуць быць сфармуляваны наступным чынам:

1. Распаўсюджаны гнойны, калавых перытаніт, прыкметы анаэробнай інфікавання.

2. Неўстаранення на першай аперацыі крыніца АС.

3. Сумніўная жыццяздольнасць ўчастка кішачніка.

4. Пасляаперацыйны перытаніт.

5. Гнойна-некратычныя формы панкрэанекрозам і панкреатогенного перытанітам.

6. SAPS — 20-25 балаў.

Табліца 2

Праграмуемыя санацыйныя релапаротомии

Перавагі:

паўнавартасная санацыя брушнай паражніны;
своечасовая дыягностыка і карэкцыя ўнутрыбрушнага ускладненняў;
магчымасць актыўнага дрэнажавання брушнай паражніны;

Недахопы:

адмоўныя сістэмныя наступствы паўторных умяшанняў (у тым ліку паўторнае развіццё сіндрому "медиаторной буры" і таксічнага шоку);
паўторная траўма брушнай сценкі і органаў брушнай паражніны;
доўгая інтубацыі (ЖКТ, трахеі, мочэвыводзяшчіх шляхоў) з высокай рызыкай развіцця нозокомиальной пнеўманіі і уроинфекции;
доўгая ШВЛ;
неабходнасць працяглай катэтэрызацыі сасудаў з высокай рызыкай развіцця "катетерной інфекцыі" і ангиогенного сепсісу;
высокі рызыка ўнутрыбрушнага крывацёку і адукацыі кішачных свіршчоў;
доўгі знаходжанне ў та і ў стацыянары.

Наш клінічны досвед і літаратурныя дадзеныя дазваляюць прыйсці да высновы, што пры АС ва ўмовах цяжкай паліорганнай недастатковасці з паразай больш за 3 сістэм і органаў метад праграмуемых санацыі і рэвізій брушнай паражніны губляе свае перавагі, цалкам захоўваючы істотныя недахопы [05/08] .

Разам з тым уяўляецца, што вынікі праграмуемых санацыйныя релапаротомий ў лячэнні АС могуць быць палепшаныя пры строгім выкананні пэўных прынцыпаў (табл. 3).

Табліца 3

Шляхі паляпшэння вынікаў праграмуемых санацыйныя релапаротомий пры АС ў хворых з перытанітам

Аптымізацыя паказанняў на аснове ацэнкі цяжару стану хворых і прагнозу з дапамогай бальныя сістэм (АРАСНЕ II, SAPS).
Аптымальны выбар лапаростомического прылады і інтэрвалу паміж паўторнымі санацыі.
Дынамічная объективизированная ацэнка стану органаў брушнай паражніны і распаўсюджанасці перытанітам.
Спалучэнне аператыўнага лячэння з рацыянальнай антымікробнай тэрапіяй (сістэмнай і селектыўнай деконтаминацией ЖКТ).
Эфектыўная энтэральных і экстракарпаральнае детоксікація.
Падаўленне цитокиногенеза.
Аптымізацыя транспарту кіслароду і метабалічных падтрымка.

2. Прафілактыка і лячэння сіндрому Кішачныя Недастаткова

Сіндром кішачнай недастатковасці пры АС з'яўляецца не толькі важным кампанентам, але і асноўным фактарам патагенезу Пон. Больш за тое, парушэнне бар'ернай функцыі ЖКТ пры сіндроме кішачнай недастатковасці стварае ўмовы для неконтролированной транслокации ўмоўна-патагенных мікраарганізмаў і іх працэсаў і падтрымання сэптычнага працэсу нават пры досыць эфектыўнай санацыі іншых агменяў інфекцыі. Кішачная недастатковасць, сапраўды, становіцца "маторам" танатогенеза АС, паколькі пашкоджанне анатама-фізіялагічнай цэласнасці ЖКТ ўключаецца ў заганнае кола метабалічнага дыстрэс-сіндрому і глыбокага прыгнёту интестинальных механізмаў противоинфекционной абароны.

Менавіта таму прафілактыка і карэкцыя сіндрому кішачнай недастатковасці з'яўляецца важнейшым напрамкам тэрапіі АС.

У клініцы факультэцкай хірургіі РГМУ распрацаваны стратэгічныя напрамкі лячэння гэтага сіндрому (табл. 4).

Табліца 4

Шляхі лячэння сіндрому кішачнай недастатковасці

Падтрыманне нармальнай микроэкологии ЖКТ:

селектыўны деконтаминация ЖКТ;
аптымальная сістэмная антібіотікотерапіі.

Карэкцыя парушэнняў функцый ЖКТ:

дрэнажавання ЖКТ;
энтеросорбция;
ранняе Энтэральнае харчаванне (і па магчымасці натуральнае);
аднаўленне маторыкі кішачніка;
прымяненне энтеропротекторов (соматостатина).

Карэкцыя метабалічнага дыстрэс-сіндрому

Аптымізацыя транспарту кіслароду і мікрацыркуляцыі

Асаблівае значэнне мае ўстараненне павялічанага внутрикишечного ціску, звязанага з паталагічнай секвестрацией ў прасвеце кішачнай трубкі крытычных аб'ёмаў вадкасці і газаў. У такой сітуацыі актыўны дрэнажавання ЖКТ мае на мэце актыўнага выдалення кішачнага змесціва, забяспечваючы тым самым эфект интестинальной дэкампрэсіі [6]. Зніжэнне внутрикишечного ціску забяспечвае аднаўленне працэсаў кровазвароту ў сценцы кішачніка і нармалізацыю яго маторнай, бар'ернай і метабалічнай функцыі [3].

Улічваючы дадзеныя аб патогенезе сіндрому функцыянальнай недастатковасці ЖКТ пры АС з максімальнай выяўленасць парушэнняў у тонкай кішцы, абсалютна паказаным з'яўляецца пераважнае дрэнажавання ўсёй тонкай кішкі альбо праксімальных яе аддзелаў.

Трэба адзначыць, што ў цяперашні час няма адзінага меркавання ў дачыненні да выбару метаду дрэнажавання тонкай кішкі. Так, большасць хірургаў аддае перавагу закрытым метадам, калі зонд праводзіцца ў кішачнік антеградно. У дадзеным выпадку недахопамі метаду з'яўляюцца: нізкая эфектыўнасць дрэнажавання з прычыны неабходнасці ў пастаяннай актыўнай аспірацыі па зонд супраць градыенту ціску, развіццё дыхальных засмучэнняў пераважна ў асоб старэчага і пажылога ўзросту, дыслакацыя зонда з развіццём аспірацыі ў дыхальныя шляхі [3,6].

Адкрытыя метады дрэнажавання (праз гастро-, энтэра-, апендыкс-, цекостомы) не страцілі свайго практычнага значэння і ў нашы дні, аднак маюць абмежаванае ўжыванне з прычыны вялікай колькасці ускладненняў (адрыў Стомы, адукацыя кішачных свіршчоў з развіццём водна-электролітного і метабалічных парушэнняў) [6]. Варта ўлічваць, што доўгі прымяненне назоинтестинального або назогастрального дрэнажавання прыводзіць да інфікавання вышэйлеглых аддзелаў ЖКТ і трахеобронхиального дрэва, што ў сукупнасці з доўгім вымушаным гарызантальным становішчам хворага і працягнутыя ШВЛ з'яўляецца прычынай прагрэсіўнага павелічэння колькасці ўнутрыбальнічных гнойна-сэптычных ускладненняў пры АС.

Асаблівае значэнне ў прафілактыцы і лячэнні сіндрому кішачнай недастатковасці пры АС мае своечасовае прызначэнне сінтэтычнага соматостатина (стиламин / Арэса-Сероно / або сандостатина / Сандоз Фарма /). Даследаванні праведзеныя ў розных цэнтрах, а таксама ў нашай клініцы (В.С.Савельев і сатру., 1996) [5], дазваляюць лічыць гэты прэпарат не толькі эфектыўным у лячэнні панкрэатыту, страўнікава-кішачных крывацёкаў і свіршчоў, але і сістэмным энтеропротектором і адаптагенам стрававальнай сістэмы.

Месца соматостатина ў лячэнні АС вызначаецца яго асноўнымі фармакодинамическими ўласцівасцямі, якія ўключаюць:

падаўленне сакрэцыі кіслаты і пепсін ў страўніку (прафілактыка стрэс-язваў);
падаўленне сакраторнай функцыі падстраўнікавай залозы (прафілактыка панкрэанекрозам);
падаўленне выкіду гастроинтестинальных тканкавых гармонаў;
зніжэнне ціску ў партальнай вянознай сістэме;
блакада цитокиногенеза.

Не маючы магчымасці спыняцца падрабязна на іншых аспектах лячэння сіндрому кішачнай недастатковасці, падкрэслім, што яго поспех немагчымы без адэкватнай метабалічнай падтрымкі і аптымальнага транспарту кіслароду — як інтэгральнага, так і спланхнического.

3. Антыбактэрыйнай тэрапіі

Антыбактэрыйная тэрапія пры АС па сваёй сутнасці гуляе такую ​​ж ролю, як прыпынак крывацёку пры гемарагічным шоку. Зразумела, антымікробныя прэпараты не аказваюць ўплыву на запушчаныя механізмы сістэмнай запаленчай рэакцыі і "выбуховага медиатоза". Задача антыбактэрыйнай тэрапіі — этиотропное кірунак, блакавальнае сістэмны запаленчы каскад на ўзроўні яго экзагенных мікробных медыятараў. Менавіта таму неэфектыўная антыбактэрыйная тэрапія ў 2 разы павялічвае лятальнасць пры АС [7,16].

Як паказваюць даследаванні, праведзеныя ў нашай клініцы, неадэкватная антыбактэрыйная тэрапія мае і вялікае фармако-эканамічнае значэнне — павялічваецца кошт лекавага лячэння на 89%, а агульны кошт стацыянарнага лячэння павышаецца больш чым на 30%.

Антыбактэрыйная тэрапія можа быць неэфектыўнай з прычыны розных акалічнасцяў.

Прааналізаваўшы прычыны няўдач антыбактэрыйнай тэрапіі, мы рубрифицировали іх наступным чынам:

1. Антыбіётыкі не дзейнічаюць на ўзбуджальнікаў.

II. Недастатковая біодоступность прэпаратаў у агмені інфекцыі і месцах діссемінація мікраарганізмаў.

III. Развіццё пабочных і таксічных эфектаў пры ўжыванні антымікробных сродкаў.

У 1 групе прычын няўдач асаблівае значэнне мае тое акалічнасць, што антыбіётыкі нярэдка прызначаюць без уліку абавязковай полимикробной этыялогіі АС з удзелам аэробов і анаэробамі, арыентуючыся на некарэктныя дадзеныя бактэрыялагічных даследаванняў, звязаныя ў тым ліку з феноменам культуральной рэзістэнтнасці. Вялікую ролю гуляе і змена прыярытэтных узбуджальнікаў ў працэсе лячэння АС і развіццё антибиотикорезистентности ў працэсе лячэння. Варта падкрэсліць клінічную значнасць энтерококковой суперинфекции на фоне першапачаткова эфектыўнай тэрапіі АС амінагліказідаў, цефалоспоринами, фторхінолонов.

Што датычыцца развіцця рэзістэнтнасці, то нашы даследаванні паказалі розную частату гэтага феномену на фоне прымянення пеніцылінам, цефалоспоринов, имипинема, фторхінолонов і амінагліказідаў: для паўсінтэтычныя пеніцылінам яна складае 9,2%; цефалоспоринов II-III пакалення — 8,6% ; имипинема — 4,7%; ципрофлоксацина — 11,8%; амінагліказідаў III пакалення — 13,4%.

Няўдача тэрапіі можа быць звязана і з уключэннем эндагеннага механізму транслокации бактэрый і развіццём альтэрнатыўных агменяў інфекцыі, напрыклад, нозокомиальной пнеўманіі ў хворых з перытанітам. Гэта акалічнасць па-першае, пашырае і змяняе спектр прыярытэтных узбуджальнікаў сэптычнага працэсу, а па-другое, уплывае на дастаўку антыбіётыкаў у агмені інфекцыі. Устаноўлена, што фракцыйным пранікненнем антыбактэрыйных прэпаратаў у розныя анатамічныя зоны істотна адрозніваецца, і гэта вядзе да значнага зніжэння эфектыўнай бактэрыцыднай канцэнтрацыі ў ачагу інфекцыі [17].

II група прычын няўдач звязана з недастатковай біодоступность прэпаратаў у агмені інфекцыі. Гэта можа быць абумоўлена:
1) няправільным рэжымам ўвядзення прэпаратаў без уліку іх кінэтычных уласцівасцяў;
2) змяненнем фармакокинетики пад уплывам інфузійную тэрапіі, фарсіраванага дыурэзу, сіндрому "капілярнай уцечкі", прымянення экстракорпоральной детоксікаціі;
3) дэфіцытам транспартных бялкоў (альбуміна);
4) парушэннем сістэмнага і рэгіянальных крывацёку, асабліва ў агмені інфекцыі;
5) фарміраваннем ахоўных "пастак" для мікробаў (агрэгаты, микротромбы, бялковыя адклады).

Апошняя акалічнасць адыгрывае вядучую ролю ў з'яўленні на фоне АС ангиогенных агменяў інфекцыі, рэзістэнтнасць да праводзімай антыбактэрыйнай тэрапіі. Камбінацыя пазітронна-эмісійнага тамографа і стандартнай кампутарнай тамаграфіі апынулася больш інфарматыўным інструментам для лекараў-анколагаў, чым звычайна выкарыстоўваецца ў анкалогіі метад магнітна-рэзананснай тамаграфіі.

Германскія навукоўцы правялі параўнанне гэтых двух метадаў на адной і той жа групе з 98 пацыентаў, якія мелі злаякасныя пухліны ў лёгкіх, галаўным мозгу, шыі, шчытападобнай залозе, страўнікава-кішачным гасцінцы, печані і костках. Камбінаваны метад з пазітронна-эмісійнага тамографа і камп'ютэрны тамограф, якія выкарыстоўваюць рэнтгенаўскае выпраменьванне, дазволіў выявіць злаякасныя лімфатычныя вузлы і іншыя праявы рака ў 75 з 98 пацыентаў (77%). У той жа час, пры дапамозе магнітна-рэзананснай тамаграфіі выявілі пухліны ў 53 пацыентаў гэтай групы, або ў 54% усіх пацыентаў.

Дакладная тамаграфія надзвычай важная для таго, каб усталяваць, наколькі моцна здзіўлены арганізм пацыента. На аснове гэтых дадзеных вызначаюць верагоднасць выжывання пацыента і стратэгію хірургічнага лячэння, хіміятэрапіі або іншых варыянтаў лячэння.

Пазітронна-эмісійнага тамографа (PET) выкарыстоўвае радыеактыўныя пазнакі для выяўлення узмоцненай метабалічнай актыўнасці асобных органаў, якой суправаджаецца злаякасны рост тканін. Кампутарная тамаграфія (СТ) ужываецца для выяўлення пухлін пры дапамозе кампутарнай апрацоўкі дадзеных рэнтгенаўскага апрамянення арганізма. Магнітна-рэзанансная тамаграфія (MRI) выкарыстоўвае магнітнае поле і радыёчастотнай выпраменьванне для стварэння трохмерных малюнкаў нармальных і паталагічных тканін. Спалучэнне сакрэт-і СТ-метадаў дае магчымасць лекару атрымаць уяўленне аб анатамічных асаблівасцях органаў і аб іх функцыянаванні. Упершыню тэхналогія PET / CT была ўжытая ў бальніцы ім. Джона Хопкінса ў Балтыморы, і цяпер у гэтай установе метад PET / CT выкарыстоўваецца найбольш шырока. Яшчэ каля 100 сакрэт / СТ-прылад ўжываецца ў розных клініках ЗША. На жаль, у параўнальным даследаванні MRI і сакрэт / СТ-метадаў не адлюстраваны найбольш распаўсюджаныя віды анкалагічных захворванняў — пухліны малочнай залозы і прастаты.

Крыніца: СNews.ru

- чэраўны сэпсіс — сучасны погляд на ліверпульскай праблему

- Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, С.З.Бурневич, П.В.Подачин, Е . Б.Гельфанд, В.Е.Гиткович

- Кафедра факультэцкай хірургіі з курсам анестэзіялогіі і рэаніматалогіі ФУВ Расійскага Дзяржаўнага медыцынскага універсітэта, Масква

- УВОДЗІНЫ

- Даследаванні этыялогіі і патагенезу, наш шматгадовы клінічны вопыт дазваляюць сфармуляваць асаблівасці чэраўнога сепсісу (АС) (табл. 1).

- Табліца 1

Асаблівасці чэраўнога сепсісу ў хірургічных хворых:

наяўнасць множных або резидуальных агменяў інфекцыі;
хуткае ўключэнне механізму эндагеннай транслокации мікраарганізмаў і таксінаў;
хуткае развіццё інфекцыйна-таксічнага шоку і паліорганнай недастатковасці;
полимикробная інфекцыя;
высокая смяротнасць;
неабходнасць строгага выканання 3 асноўных прынцыпаў тэрапіі (адэкватная хірургічная санацыя, аптымізаваная антымікробным тэрапія, стандартызаваная корригирующая інтэнсіўная тэрапія)

У гэтай працы мы спынімся на ключавых пытаннях хірургічнай тактыкі і антымікробнай тэрапіі.

1. ПРЫНЦЫПЫ Хірургічнае лячэнне

Дастаткова цяжкім і неадназначным застаецца пытанне выбару аптымальнай лячэбнай, і ў першую чаргу хірургічнай тактыкі. Прынцып радыкальнага аператыўнага лячэння заснаваны на поўнай, адэкватнай і ранняй ліквідацыі або адмежавання ўсіх асноўных, дадатковых і патэнцыйных крыніц (ачагоў) эндагеннай інтаксікацыі як мікробнага, так і дисметаболического характару [2]. На наступным этапе аператыўнага лячэння выкананне перытанеальнага лаважа і санацыі брушнай паражніны забяспечвае, праўда не ва ўсіх выпадках, дастатковы деконтаминационный і детоксікаціонную эфект [18]. Лячэнне резидуального і прафілактыка рэкурэнтнага ўнутрыбрушнага інфікавання дасягаецца абгрунтаваным выбарам аднаго або некалькіх метадаў: перытанеальнага лаважа антысептыкамі ў праточнай ці фракцыйным рэжыме; праграмуемай (этапнай) рэвізіі і санацыі брушнай паражніны; лапаростомии [11, 14].

У сувязі з гэтым у апошнія гады ўсё большую ўвагу надаюць актыўным метадам хірургічнага лячэння АС. Так, праграмуемыя санацыйныя і дыягнастычныя релапаротомии або лапаростомии, оментобурсостомии спалучаюцца ў абавязковым парадку з рознымі спосабамі дэкампрэсіі, детоксікаціі і деконтаминации страўнікава-кішачнага гасцінца (ЖКТ) [5,6]. У сучасных умовах метад санацыйныя праграмуемых релапаротомий або некрсеквестрэктомий, з'яўляючыся дастаткова эфектыўным сродкам ліквідацыі распаўсюджанага перытанітам і панкрэанекрозам, дазваляе папярэдзіць развіццё гнойна-сэптычных дистантных ускладненняў толькі пры правільным вызначэнні паказанняў. Шматгадовы вопыт факультэцкай хірургічнай клінікі РГМУ і вынікі лячэння хворых з чэраўны сэпсісам, абумоўленым перытанітам, дазваляе даць адказ на шэраг тактычных пытанняў. Сведчанні да праграмуемым санацыйныя релапаротомиям павінны грунтавацца на разуменні станоўчых і адмоўных бакоў гэтага метаду і аб'ектыўнай ацэнцы цяжкасці стану хворага. Перавагі і недахопы праграмуемых санацыйныя лапаротомий (з пункту гледжання і хірурга, і "интенсивиста") прадстаўлены ў табл. 2.

Што тычыцца объективизации ацэнкі цяжару стану хворага, то наш клінічны вопыт пераконвае ў неабходнасці абавязковага выкарыстання бальныя сістэм ацэнкі. Мы аддаем перавагу найболей просты з іх — спрошчанай сістэме ацэнкі, прапанаванай JRLe Gall і соавт. ў 1983 г. і названай аўтарамі SAPS [12]. Па нашых дадзеных, прагнастычныя значнасць з ацэнкай верагоднасці неспрыяльнага зыходу пры выкарыстанні SAPS вельмі высокая.

Сведчанні да праграмуемым санацыйныя релапаротомиям, оментобурсостомиям пры чэраўной сэпсісе могуць быць сфармуляваны наступным чынам:

1. Распаўсюджаны гнойны, калавых перытаніт, прыкметы анаэробнай інфікавання.

2. Неўстаранення на першай аперацыі крыніца АС.

3. Сумніўная жыццяздольнасць ўчастка кішачніка.

4. Пасляаперацыйны перытаніт.

5. Гнойна-некратычныя формы панкрэанекрозам і панкреатогенного перытанітам.

6. SAPS — 20-25 балаў.

Табліца 2

Праграмуемыя санацыйныя релапаротомии

Перавагі:

паўнавартасная санацыя брушнай паражніны;
своечасовая дыягностыка і карэкцыя ўнутрыбрушнага ускладненняў;
магчымасць актыўнага дрэнажавання брушнай паражніны;

Недахопы:

адмоўныя сістэмныя наступствы паўторных умяшанняў (у тым ліку паўторнае развіццё сіндрому "медиаторной буры" і таксічнага шоку);
паўторная траўма брушнай сценкі і органаў брушнай паражніны;
доўгая інтубацыі (ЖКТ, трахеі, мочэвыводзяшчіх шляхоў) з высокай рызыкай развіцця нозокомиальной пнеўманіі і уроинфекции;
доўгая ШВЛ;
неабходнасць працяглай катэтэрызацыі сасудаў з высокай рызыкай развіцця "катетерной інфекцыі" і ангиогенного сепсісу;
высокі рызыка ўнутрыбрушнага крывацёку і адукацыі кішачных свіршчоў;
доўгі знаходжанне ў та і ў стацыянары.

Наш клінічны досвед і літаратурныя дадзеныя дазваляюць прыйсці да высновы, што пры АС ва ўмовах цяжкай паліорганнай недастатковасці з паразай больш за 3 сістэм і органаў метад праграмуемых санацыі і рэвізій брушнай паражніны губляе свае перавагі, цалкам захоўваючы істотныя недахопы [05/08] .

Разам з тым уяўляецца, што вынікі праграмуемых санацыйныя релапаротомий ў лячэнні АС могуць быць палепшаныя пры строгім выкананні пэўных прынцыпаў (табл. 3).

Табліца 3

Шляхі паляпшэння вынікаў праграмуемых санацыйныя релапаротомий пры АС ў хворых з перытанітам

Аптымізацыя паказанняў на аснове ацэнкі цяжару стану хворых і прагнозу з дапамогай бальныя сістэм (АРАСНЕ II, SAPS).
Аптымальны выбар лапаростомического прылады і інтэрвалу паміж паўторнымі санацыі.
Дынамічная объективизированная ацэнка стану органаў брушнай паражніны і распаўсюджанасці перытанітам.
Спалучэнне аператыўнага лячэння з рацыянальнай антымікробнай тэрапіяй (сістэмнай і селектыўнай деконтаминацией ЖКТ).
Эфектыўная энтэральных і экстракарпаральнае детоксікація.
Падаўленне цитокиногенеза.
Аптымізацыя транспарту кіслароду і метабалічных падтрымка.

2. Прафілактыка і лячэння сіндрому Кішачныя Недастаткова

Сіндром кішачнай недастатковасці пры АС з'яўляецца не толькі важным кампанентам, але і асноўным фактарам патагенезу Пон. Больш за тое, парушэнне бар'ернай функцыі ЖКТ пры сіндроме кішачнай недастатковасці стварае ўмовы для неконтролированной транслокации ўмоўна-патагенных мікраарганізмаў і іх працэсаў і падтрымання сэптычнага працэсу нават пры досыць эфектыўнай санацыі іншых агменяў інфекцыі. Кішачная недастатковасць, сапраўды, становіцца "маторам" танатогенеза АС, паколькі пашкоджанне анатама-фізіялагічнай цэласнасці ЖКТ ўключаецца ў заганнае кола метабалічнага дыстрэс-сіндрому і глыбокага прыгнёту интестинальных механізмаў противоинфекционной абароны.

Менавіта таму прафілактыка і карэкцыя сіндрому кішачнай недастатковасці з'яўляецца важнейшым напрамкам тэрапіі АС.

У клініцы факультэцкай хірургіі РГМУ распрацаваны стратэгічныя напрамкі лячэння гэтага сіндрому (табл. 4).

Табліца 4

Шляхі лячэння сіндрому кішачнай недастатковасці

Падтрыманне нармальнай микроэкологии ЖКТ:

селектыўны деконтаминация ЖКТ;
аптымальная сістэмная антібіотікотерапіі.

Карэкцыя парушэнняў функцый ЖКТ: << >> дрэнажавання ЖКТ;
энтеросорбция;
ранняе Энтэральнае харчаванне (і па магчымасці натуральнае);
аднаўленне маторыкі кішачніка;
прымяненне энтеропротекторов (соматостатина). << >> Карэкцыя метабалічнага дыстрэс-сіндрому << >> Аптымізацыя транспарту кіслароду і мікрацыркуляцыі << >> Асаблівае значэнне мае ўстараненне павялічанага внутрикишечного ціску, звязанага з паталагічнай секвестрацией ў прасвеце кішачнай трубкі крытычных аб'ёмаў вадкасці і газаў. У такой сітуацыі актыўны дрэнажавання ЖКТ мае на мэце актыўнага выдалення кішачнага змесціва, забяспечваючы тым самым эфект интестинальной дэкампрэсіі [6]. Зніжэнне внутрикишечного ціску забяспечвае аднаўленне працэсаў кровазвароту ў сценцы кішачніка і нармалізацыю яго маторнай, бар'ернай і метабалічнай функцыі [3]. << >> Улічваючы дадзеныя аб патогенезе сіндрому функцыянальнай недастатковасці ЖКТ пры АС з максімальнай выяўленасць парушэнняў у тонкай кішцы, абсалютна паказаным з'яўляецца пераважнае дрэнажавання ўсёй тонкай кішкі альбо праксімальных яе аддзелаў. << >> Трэба адзначыць, што ў цяперашні час няма адзінага меркавання ў дачыненні да выбару метаду дрэнажавання тонкай кішкі. Так, большасць хірургаў аддае перавагу закрытым метадам, калі зонд праводзіцца ў кішачнік антеградно. У дадзеным выпадку недахопамі метаду з'яўляюцца: нізкая эфектыўнасць дрэнажавання з прычыны неабходнасці ў пастаяннай актыўнай аспірацыі па зонд супраць градыенту ціску, развіццё дыхальных засмучэнняў пераважна ў асоб старэчага і пажылога ўзросту, дыслакацыя зонда з развіццём аспірацыі ў дыхальныя шляхі [3,6]. << >> Адкрытыя метады дрэнажавання (праз гастро-, энтэра-, апендыкс-, цекостомы) не страцілі свайго практычнага значэння і ў нашы дні, аднак маюць абмежаванае ўжыванне з прычыны вялікай колькасці ускладненняў (адрыў Стомы, адукацыя кішачных свіршчоў з развіццём водна-электролітного і метабалічных парушэнняў) [6]. Варта ўлічваць, што доўгі прымяненне назоинтестинального або назогастрального дрэнажавання прыводзіць да інфікавання вышэйлеглых аддзелаў ЖКТ і трахеобронхиального дрэва, што ў сукупнасці з доўгім вымушаным гарызантальным становішчам хворага і працягнутыя ШВЛ з'яўляецца прычынай прагрэсіўнага павелічэння колькасці ўнутрыбальнічных гнойна-сэптычных ускладненняў пры АС. << >> Асаблівае значэнне ў прафілактыцы і лячэнні сіндрому кішачнай недастатковасці пры АС мае своечасовае прызначэнне сінтэтычнага соматостатина (стиламин / Арэса-Сероно / або сандостатина / Сандоз Фарма /). Даследаванні праведзеныя ў розных цэнтрах, а таксама ў нашай клініцы (В.С.Савельев і сатру., 1996) [5], дазваляюць лічыць гэты прэпарат не толькі эфектыўным у лячэнні панкрэатыту, страўнікава-кішачных крывацёкаў і свіршчоў, але і сістэмным энтеропротектором і адаптагенам стрававальнай сістэмы. << >> Месца соматостатина ў лячэнні АС вызначаецца яго асноўнымі фармакодинамическими ўласцівасцямі, якія ўключаюць: << >> падаўленне сакрэцыі кіслаты і пепсін ў страўніку (прафілактыка стрэс-язваў);
падаўленне сакраторнай функцыі падстраўнікавай залозы (прафілактыка панкрэанекрозам);
падаўленне выкіду гастроинтестинальных тканкавых гармонаў;
зніжэнне ціску ў партальнай вянознай сістэме;
блакада цитокиногенеза. << >> Не маючы магчымасці спыняцца падрабязна на іншых аспектах лячэння сіндрому кішачнай недастатковасці, падкрэслім, што яго поспех немагчымы без адэкватнай метабалічнай падтрымкі і аптымальнага транспарту кіслароду — як інтэгральнага, так і спланхнического. << >> 3. Антыбактэрыйнай тэрапіі << >> Антыбактэрыйная тэрапія пры АС па сваёй сутнасці гуляе такую ​​ж ролю, як прыпынак крывацёку пры гемарагічным шоку. Зразумела, антымікробныя прэпараты не аказваюць ўплыву на запушчаныя механізмы сістэмнай запаленчай рэакцыі і "выбуховага медиатоза". Задача антыбактэрыйнай тэрапіі — этиотропное кірунак, блакавальнае сістэмны запаленчы каскад на ўзроўні яго экзагенных мікробных медыятараў. Менавіта таму неэфектыўная антыбактэрыйная тэрапія ў 2 разы павялічвае лятальнасць пры АС [7,16]. << >> Як паказваюць даследаванні, праведзеныя ў нашай клініцы, неадэкватная антыбактэрыйная тэрапія мае і вялікае фармако-эканамічнае значэнне — павялічваецца кошт лекавага лячэння на 89%, а агульны кошт стацыянарнага лячэння павышаецца больш чым на 30%. << >> Антыбактэрыйная тэрапія можа быць неэфектыўнай з прычыны розных акалічнасцяў. << >> Прааналізаваўшы прычыны няўдач антыбактэрыйнай тэрапіі, мы рубрифицировали іх наступным чынам: << >> 1. Антыбіётыкі не дзейнічаюць на ўзбуджальнікаў. << >> II. Недастатковая біодоступность прэпаратаў у агмені інфекцыі і месцах діссемінація мікраарганізмаў. << >> III. Развіццё пабочных і таксічных эфектаў пры ўжыванні антымікробных сродкаў. << >> У 1 групе прычын няўдач асаблівае значэнне мае тое акалічнасць, што антыбіётыкі нярэдка прызначаюць без уліку абавязковай полимикробной этыялогіі АС з удзелам аэробов і анаэробамі, арыентуючыся на некарэктныя дадзеныя бактэрыялагічных даследаванняў, звязаныя ў тым ліку з феноменам культуральной рэзістэнтнасці. Вялікую ролю гуляе і змена прыярытэтных узбуджальнікаў ў працэсе лячэння АС і развіццё антибиотикорезистентности ў працэсе лячэння. Варта падкрэсліць клінічную значнасць энтерококковой суперинфекции на фоне першапачаткова эфектыўнай тэрапіі АС амінагліказідаў, цефалоспоринами, фторхінолонов. << >> Што датычыцца развіцця рэзістэнтнасці, то нашы даследаванні паказалі розную частату гэтага феномену на фоне прымянення пеніцылінам, цефалоспоринов, имипинема, фторхінолонов і амінагліказідаў: для паўсінтэтычныя пеніцылінам яна складае 9,2%; цефалоспоринов II-III пакалення — 8,6% ; имипинема — 4,7%; ципрофлоксацина — 11,8%; амінагліказідаў III пакалення — 13,4%. << >> Няўдача тэрапіі можа быць звязана і з уключэннем эндагеннага механізму транслокации бактэрый і развіццём альтэрнатыўных агменяў інфекцыі, напрыклад, нозокомиальной пнеўманіі ў хворых з перытанітам. Гэта акалічнасць па-першае, пашырае і змяняе спектр прыярытэтных узбуджальнікаў сэптычнага працэсу, а па-другое, уплывае на дастаўку антыбіётыкаў у агмені інфекцыі. Устаноўлена, што фракцыйным пранікненнем антыбактэрыйных прэпаратаў у розныя анатамічныя зоны істотна адрозніваецца, і гэта вядзе да значнага зніжэння эфектыўнай бактэрыцыднай канцэнтрацыі ў ачагу інфекцыі [17]. << >> II група прычын няўдач звязана з недастатковай біодоступность прэпаратаў у агмені інфекцыі. Гэта можа быць абумоўлена: << >> 1) няправільным рэжымам ўвядзення прэпаратаў без уліку іх кінэтычных уласцівасцяў; << >> 2) змяненнем фармакокинетики пад уплывам інфузійную тэрапіі, фарсіраванага дыурэзу, сіндрому "капілярнай уцечкі", прымянення экстракорпоральной детоксікаціі; <<> > 3) дэфіцытам транспартных бялкоў (альбуміна); << >> 4) парушэннем сістэмнага і рэгіянальных крывацёку, асабліва ў агмені інфекцыі; << >> 5) фарміраваннем ахоўных "пастак" для мікробаў (агрэгаты, микротромбы, бялковыя адклады). << >> Апошняя акалічнасць адыгрывае вядучую ролю ў з'яўленні на фоне АС ангиогенных агменяў інфекцыі, рэзістэнтнасць да праводзімай антыбактэрыйнай тэрапіі. << >> Нарэшце, III група няўдач звязана з таксічным дзеяннем антыбіётыкаў, пагаршаюць паліорганнай недастатковасць, характэрную для АС. На жаль, усё антыбактэрыйныя прэпараты валодаюць у той ці іншай ступені выяўленымі пабочнымі эфектамі і органотоксичностью. Ні адна клінічная сітуацыя не стварае большай праблемы пры выбары максімальна эфектыўнай і максімальна таксічнай антыбактэрыйнай тэрапіі, чым гэта мае месца пры хірургічным, у прыватнасці, чэраўной сэпсісе. << >> Што рабіць? Якія шляхі і сродкі аптымізацыі антыбактэрыйнай тэрапіі АС? Асноватворныя прынцыпы дастаткова добра прадстаўлены ў літаратуры і вядомыя спецыялістам. Тут нам хацелася б прадставіць матэрыял, назапашаны ў нашай клініцы за апошнія гады. У табліцы 5 намечаны асноўныя шляхі аптымізацыі антыбактэрыйнай тэрапіі АС. << >> Табліца 5 << >> Шляхі аптымізацыі антыбактэрыйнай тэрапіі чэраўнога сепсісу << >> Мэтанакіраваны выбар прэпаратаў з улікам полимикробной этыялогіі паталагічнага працэсу. << >> Дынамічны мікрабіялагічны кантроль (мікрабіялагічны маніторынг). << >> Захаванне фармакокинетических прынцыпаў тэрапіі. << >> Спалучэнне сістэмнага ўвядзення антыбіётыкаў з селектыўнай деконтаминацией ЖКТ і мясцовым ужываннем бактэрыцыдных сродкаў. << >> Карэкцыя сістэмных парушэнняў гамеастазу (перш за ўсё — транспарту кіслароду і метабалізму). << >> Детоксікація (у тым ліку энтэральных) і блакада цитокиногенеза. << >> Рэалізацыя гэтых напрамкаў грунтуецца на выразным прадстаўленні аб полимикробной этыялогіі АС, аб'ектыўнай ацэнцы цяжкасці стану хворага і глыбокім веданні мікрабіялагічных, фармакокинетических і таксічных характарыстык прызначаных прэпаратаў. Пры гэтым варта ўлічваць, што АС ў хірургічных хворых у большасці выпадкаў патрабуе працяглай (нярэдка да 3-4 тыдняў) антыбактэрыйнай тэрапіі, пры якой неабходна па меншай меры 2-3-х кратная змена рэжыму прызначэння прэпаратаў, г.зн. захаванне двух-трохступеністай рэзерву. "Залатым стандартам" для антымікробнага лячэння АС, асабліва пры сярэдняй цяжкасці стану хворых (АРАСНЕ II — не больш за 20 балаў, SAPS — да 24), з'яўляецца прымяненне амінагліказідаў з бэта-лактамным антыбіётыкам і антианаэробным прэпаратам. << >> У гэтай клінічнай сітуацыі, як паказалі нашы даследаванні, высокаэфектыўнай з'яўляецца камбінацыя тобрамицина (небцина), цефалоспорина II пакалення — цефамандола і метронідазол. "Перакрываючы" увесь спектр узбуджальнікаў интраабдоминальной інфекцыі, гэтая камбінацыя, якая прымяняецца на працягу 6/10 сут, прыводзіла, па нашых дадзеных, да выздараўленьня ў 82% назіранняў і да клінічнаму паляпшэнню — у 11% выпадкаў. Пры гэтым у 1,7 разы (у параўнанні з кантрольнай групай) зніжалася частата раневых інфекцыйных ускладненняў і не было адзначана ні аднаго выпадку развіцця нозокомиальной пнеўманіі. Апошняя акалічнасць мы тлумачым добрай пранікальнасцю тобрамицина ў лёгачную тканіну і трахеобронхиальный сакрэт (каэфіцыент пранікальнасці тобрамицина 0,65 — нашмат вышэй, чым у многіх іншых антыбіётыкаў), што з'яўляецца добрай абаронай ад нозокомиального інфікавання лёгкіх.

Комментарии запрещены.

Якую любоў аддаюць перавагу французыПсіхіятры прыраўнялі інтэрнэт да наркотыкаўУ атэрасклератычных бляшках пры нестабільнай стэнакардыі выяўляюцца Chlamydia pneumoniaeУ асаблівасці абмену аргініна прычына … бранхіяльнай астмыТэхаскія навукоўцы чакаюць з'яўлення на свет першага кланаванага жарабя да лістападаПацярпелых у выніку тэракту даставілі ў пяць маскоўскіх бальніцСонца-забойцаЗасмучэнні сну абыходзяцца ўраду Вялікабрытаніі ў мільёны фунтаў стэрлінгаў штогодСтвораны прыбор, які забяспечвае паступленне крыві ў каранарныя артэрыі з левага страўнічкаЦі будзе пачуты заклік да пагалоўнаму пераходу на сою?Аперацыя па падзелу сіямскіх блізнят скончылася гібеллю абедзвюх жанчынАмерыканец праляжаў у коме 19 гадоў і … ўстаўГенетычныя хваробы лечаць'' антисмысловой тэрапіяй''Амерыканцы ствараюць штучныя аднаслаёвыя органыНямецкія лекары ўпершыню ўжылі на практыцы новы метад прэнатальнай хірургіі па ліквідацыі анамалій унутрычэраўнага развіцця, пагражалі расшчапленнем позвоночУ Масачусецкім тэхналагічным інстытуце створаны дасведчаны асобнік биосенсора, здольнага выяўляць хваробатворныя бактэрыі і вірусыРазнаполыя двайняты могуць дзяліць адну плацэнтуАстма ў дзяцей хаваецца пад маскай хранічнага кашляСтатыстычны аналіз дадзеных у праграмах Statistica 6.0, SPSS, MS Excel 2000Амерыка — краіна гіпертаніі?Людзі, часта карыстаюцца прыладай «хэндс-фры», імкліва глухнуцьБіялагічныя гадзіны рэагуюць на тэмпературуУ хворых ИБС на якасць жыцця ўплывае не столькі функцыя сэрца, колькі наяўнасць дэпрэсііПастаяннае ўжыванне тоўсты ежы стварае прывыканне да залішняй колькасці тлушчаў, якое падобна з наркатычнай залежнасцюАдкрыты фермент, які спрыяе ракавых хваробЗША: Памер грашовых кампенсацый пацыентам, якія пацярпелі ад урачэбных памылак, будзе жорстка абмежаваныМышы праходзяць міма сыру дзеля салодкага паху шакаладу'' Мужчынскі клімакс'' апынуўся выдумкайАўтызм звязаны з празмерна паскораным ростам на першым годзе жыццяПрокальцитонин — новы паказчык у дыягностыцы цяжкай інфекцыіПацыенты з цукровым дыябетам маюць патрэбу ў лячэнні дысліпідэмііПаліць або не паліць: курцоў б'юць доларамЛячэбны эфект дае прыём вітаміна З менавіта ў таблетках, а вось ўжыванне ежы, багатай гэтым вітамінам, як ні дзіўна, не ўплывае на працу сэрцаАд парушэння дыхальных функцый да ракаВысокія ўзроўні фенилуксусной кіслаты пры нырачнай недастатковасці прыводзяць да паразы сасудаўАдмова ад курэння і зніжэнне агульнай смяротнасці пацыентаў з захворваннямі каранарных сасудаўУ ЗША збіраюць банк генаў хворых старэчым прыдуркаватасцюДаеш сіліконавыя грудзі!Зацверджаны Правілы клінічнай практыкі ў Расійскай ФедэрацыіВысокі ўзровень халестэрыну звязаны з рызыкай паталогіі нырак у адносна здаровых мужчынТытунёвыя дадаткі трымаюць людзей на кручкуНавукоўцы знайшлі магчымасць прадказваць вынік хірургічнага лячэння пиелоидной астроцитомыДобрыя людзі больш успрымальныя да пазяханнеСНІД распаўсюджваецца праз ІнтэрнэтДзеці хворыя мукавісцыдозу маюць патрэбу ў дапамозе дзіцячых стаматолагаўСхуднець дапаможа шчытападобная залозаУ Казахстане дыягназ бубоны чума пацвердзіўся ў трох чалавекГены кенгуру ідэальна падыходзяць для вывучэння геному чалавекаДактары спрабуюць абараніць падарожнікаўПрыём акарбозы папярэджвае развіццё сардэчна-сасудзістай паталогііАлкаголь стымулюе рэплікацыю віруса гепатыту ЗЭлектрычнасць з крыві?У Расіі больш за 4 млн наркаманаўЭлектрычнасць лечыць ракПсіхалагічныя траўмы ад прадажнай каханняНа захадзе Казахстана адзначаны выпадак захворвання халерайАмерыканскія біёлагі ўдасканалілі эксперыментальны метад лячэння інфаркту міякарда з дапамогай перасадкі костномозговых ствалавых клетакСамакрытычнасць прыводзіць да самагубстваДоўгі сядзенне на адным месцы можа стаць прычынай раптоўнай смерціРаспрацаваны новы метад хуткага стварэння вакцыны да любых высока смяротным вірусам, такім, як коронавирус атыповай пнеўманііПройгрыш у казіно — пабочнае дзеянне лекіНовы гель для лячэння гледжання пажылых людзейПрычына'' гадовага грыпу'' — камарыХранічныя абструктыўная захворвання лёгкіх — доля жанчын, якія курацьБіялагічныя гадзіны ў пацукоў лепш рэагуюць на святло, чым на холадГісторыя кантрацэпцыі: ад папірусу да прэзерватываЛячэбныя ўласцівасці траў пад падазрэннемНе сыходзь, пабудзь побач са мной — ці — як утрымаць загарГенны ўдар па хваробы ПаркінсанаСНІД ідзе з Кітая і ІндыіМузыка як адлюстраванне нашага характаруНачная праца і рак тоўстай кішкі?Амерыка стала краінай сыроедовАмерыканцы навучыліся апераваць галаўны больПсіхатэрапія адчувальна павялічвае працягласць жыцця пацыентаў, якія здаравеюць пасля шунтавання каранарных артэрыйСакрэт стройных парыжанак — у маленькіх порцыяхДэфіцыт жалеза ў жанчын ёсць заўсёдыНе аддавайце дзіця ў школу без кансультацыі з псіхолагамУ Ірландыі тлушч могуць абкласці падаткамЯзва страўніка — чаму выжываюць Helicobacter pylori?Кінематаграфістаў заклікаюць скараціць колькасць сцэн з курэннемУ Англіі створаны недарагі электронны прыбор, які ажыццяўляе маніторынг дыхання хворых на астмуКітайскія хірургі адрэзалі'' лішнюю'' нагуЗамяшчальная гарманальная тэрапія дапамагае пры атэрасклерозеТанных лекаў для бедных дзяржаў не будзеРтуць ў рыбе не так небяспечнаяУ ЗША колькасць інфіцыраваных Заходне-нільскі вірусам перавысіла 700 чалавекАдной з прычын смерцяў французаў падчас спякоты быў забруджанае паветраНа барацьбу з глаўкомай …Аналізы можна здаваць праз інтэрнэтСыр — наркотык, і любоў да яго выкліканая яго уласцівасцю выклікаць прывыканнеБольш за 50% наўгародскіх школьнікаў селі за парты хворыміЯкі метад кантрацэпцыі лепш пасля 40?Купі 5 упаковак прэзерватываў «Contex» — выйграй аўтамабіль «PEUGEOT-206»!У ізраільскай арміі акрамя ваеннага мастацтва вучаць мастацтву каханняХрап можа пашкодзіць мозгНовыя эксперыментальныя прэпараты для лячэння гепатыту ЗУзровень рэзістэнтнасці Н. pylori да антымікробным сродках ва Усходняй ЕўропеДыетычныя амега-3-тлустыя кіслоты, але не бэта-каратын, зніжаюць рызыку захворванняў вачэйМінеральная вада'' Нарзан'' страціла лячэбныя ўласцівасціНанотерапия саркомы мозгу: поспех шпіталя'' Шарытэ''Новая пекінская мода -'' гарбатныя ванны''Неселективные НПВП і інгібітары ЦОГ-2 затрымліваюць адукацыю касцяной мазаліМагілёў пад пагрозай эпідэміі дызентэрыіНефротоксичность амінагліказідаў зніжаецца пры аднаразовай увядзенні ў дзённы час сутакПрапанаваны яшчэ адзін'' натуральны'' метад лячэння атлусценняЛабараторныя даследаванні пацвердзілі новы выпадак заражэння SARSВірус папіломы чалавека выклікае неоплазиюПаліткарэктнасць супраць генетыкі?Вакцыну ад малярыі выпрабуюць на афрыканцахНаркоз павінен пачынацца з зарадкіКрытычныя дні можна адкласці!'' Электронная Расія'': сістэма тэлемедыцынскіх паслугПиоглитазон валодае анціатерагеннай дзеяннем, незалежна ад свайго антидиабетического эфектуЛячэнне начнога ўдушша і гіпертрафія сэрцаЛейкацытоз кажа аб неспрыяльным зыходзе інфаркту?Лёгкія патрабуюць рухуЗападнонильский вірус набірае тэмпыНа зыходы ангіяпластыкі ўплывае канцэнтрацыя З-рэактыўнага бялкуСуп — лепшая дыета?Прычына нікацінавай залежнасці — першая скуранай цыгарэтаАдказваюць Ці гены за паводзіны?Кітайскі чай з даданнем аніса можа быць небяспечны для здароўяЖанчыны цяжэй пераносяць пахмелле, чым мужчыныМужчынам не падабаюцца жанчыны ў трусіках-тангаДиуретики, а не альфа-блокаторы, з'яўляюцца антыгіпертэнзіўнага прэпаратамі першага шэрагуУльтрагук спяшаецца на змену старэнькаму стетоскоп?Еўракамісія жадае прымусіць еўрапейцаў адмовіцца ад курэнняНовыя тэхналогіі — новыя праблемы, ці аб шкодзе і карысці ІнтэрнэтуРасійскі фармрынок: дыягназ у лічбахЯдзерны рэцэптар — новая мішэнь у барацьбе з атэрасклерозам?Калі ў вас праблемы з матэматыкай — прычынай можа быць паталогія мозгуПяць саветаў бацькам першакласнікаПрыгажосць — страшная сіла, або ці варта рабіць татуіроўкуНавуковы свет супраць кланавання чалавекаААН пачатку праграму па ацэнцы ўплыву СНІДу на АфрыкуПратэін-індукаваны энтэракаліт у дзяцей выклікае не толькі каровіна малакоШвейцарскія медыкі стварылі тэст, які дазваляе прадказаць верагоднасць узнікнення сур'ёзных ускладненняў, абумоўленых прамянёвай тэрапіяйХворыя ўсіх краін — яднайцеся!Новы палімер для лячэння гастроэзофагеальной рефлюксной хваробыАнгельскія трэнеры абяцаюць жанчынам павялічыць памер грудзейУ Стаўрапальскім краі адбылося масавае атручванне школьнікаўАбязбольвальныя сродкі павялічваюць рызыка адукацыі лимфомыПрысутнасць бацькі на родах прыводзіць да ўскладненняўМіністэрства аховы здароўя гатовы адмовіцца ад сертыфікацыі лекаў у карысць рэгіёнаўСтвораны вавёркі, якія могуць паслужыць асновай новага пакалення лекаў супраць рэўматоіднага артрытаЖэньшэнь прыводзіць да прыроджаных уродствКарыес правакуе інфарктЖаданне схуднець пры дапамозе харчовых дабавак расліннага паходжання можа прывесці да паразы печаніРаспрацавана біятэхналагічных методыку, якая абяцае значна спрасціць працэс хірургічнай рэканструкцыі крывяносных пасудзінНовая пагроза — брудныя рукіСонцаахоўныя крэмы не здольныя прадухіліць рак скурыХаpактеp і ступень выpаженности адаптацыйных магчымасцяў нованароджанага коppелиpуют з выглядам анамалій pодовой дзейнасціПры нестабільнай плыні ИБС не варта зацягваць кансерватыўнае лячэнне?Стан ротавай паражніны і звязаныя з гэтым фактары ў хворых з мукавісцыдозу і іншымі хранічнымі бронхолегочнымі захворванняміБельгійскія анколагі завяршылі чарговы этап клінічных выпрабаванняў экземестанаМэтазгоднасць кланавання, або Таямніцы ствалавых клетакАзіяты генетычна схільныя да SARSУ Расеі пражывае 20 тысяч чалавек старэй за 100 гадоўУлады Каларада паведамляюць аб заканчэнні эпідэміі западнонильского вірусаДыетолагі крытыкуюць стандарты сістэмы аховы здароўя па пытанні ўпакоўкі прадуктаў харчаванняЧырвонае віно прадухіляе ўзнікненне хваробы АльцгеймераМужчынскі мозг запраграмаваны на ігнараванне бязладзіцыГарманальныя прэпараты зусім не прадухіляюць рак?!Ежа брытанскіх школьнікаў у два разы горш турэмнайШвейцарскія навукоўцы зрабілі адкрыццё, якое можа дапамагчы барацьбе з губчатай энцэфалапатыяйУ пацыентак з сардэчнай недастатковасцю гормонозаместительная тэрапія падаўжае жыццё?Прарыў у стварэнні мужчынскага контрацептіваАмерыканскія нейрафізіялогіі па-новаму патлумачылі ўзнікненне хваробы АльцгеймераНовая эпідэмія SARS пачнецца ў вірусалагічных лабараторыяхАмерыканцы таўсцеюць, часцей хварэюць дыябетам, але жывуць усе даўжэйХто стане лепшым на фармрынке ў 2003 годзе? «Плацінавая Унцыя» пакажаКожны трэці дзіця, які з'явіўся на свет у 2000 годзе на тэрыторыі Злучаных Штатаў, асуджаны захварэць на цукровы дыябетШтогод вірусам імунадэфіцыту заражаюцца каля пяці мільёнаў чалавекРост захворвання астмай, кантактным дэрматытам і іншымі алергічнымі засмучэннямі з'яўляецца непрадбачаных следствам паспяховай барацьбой з вірусным гепатытПрыгажосць патрабуе ахвяр, ці сілікон вяртаеццаПродаж цыгарэт у адукацыйных установах будзе забароненаМіжнародная навукова-практычная канферэнцыя'' Радыяцыйная бяспека ў медыцыне''Прэпарат тадалафил, які ўжываецца для лячэння імпатэнцыі, нярэдка паляпшае сэксуальнае здароўе анкалагічных хворых з выдаленай прадсталёвай залозайОзонотерапія эфектыўна лечыць катар'' Атыповай пнеўманія'' можа вярнуцца ў Расію ў кастрычнікуЗолата забівае ракУ Кітаі ствараюць дзяцей ад двух маці і аднаго бацькіУ Маскве пачалі прышчапляць дзяцей ад менінгітуПрафілактыка пухлін — рэальнасць!Імплантацыя раскансерваваць эмбрыёнаў, якіх захоўвалі пры нізкіх тэмпературах, шматкроць павялічвае рызыка ўзнікнення пазаматкавай цяжарнасціМасква назапасілі вакцынамі ад грыпу і атыповай пнеўманііЛекары абудзілі аднаго з сіямскіх блізнят і ўсыпілі іншагаЗялёны лук стаў прычынай 300 атручванняўНовыя тамографы заменяць эндаскопЭпідэмія гепатытаўЗніжэнне ўтрымання халестэрыну ў сыроватцы крыві можа сведчыць аб дэпрэсіі і схільнасці да суіцыдуБрытанцы вынайшлі цуд-гельСамая перспектыўная методыка медыцыны будучыні стала прычынай рака крывіБеднасць ўплывае на паводзіны дзяцейМужчыны ад жанчын адрозніваюцца не толькі палавымі органамі, але і будовай мозгуЗлучанае каралеўства будзе оптам закупляць сперму замежнікаўРаспрацавана эксперыментальнае механічнае прылада, прызначанага для лячэння шырокіх ішэмічных інсультаўТраціна расейцаў памірае ад ішэмічнай хваробы сэрцаФранузские лекары лечаць рак чары, але лепш сваіх калегУ 2005 годзе ў Расіі палепшыцца якасць медыцынскага абслугоўванняРыба не толькі карысная, але і лячэбнаяУжыванне антыбіётыкаў дзецям да 6 месяцаў пагражае бранхіяльнай астмайСінтэзаваны новы клас антыбіётыкаўФармацэўты супраць хворыхЧатыры брытанскіх медыка памерлі ад СНІДу, заразіўшыся ад пацыентаў'' Амерыканскія дзеці пакутуюць атлусценнем ўжо з калыскі''Сэкс — гэта карысна для здароўяАцэнка эфектыўнасці лячэння рака шыйкі маткіГлухату перамагаюць клеткі валасоўМільёнам амерыканцаў, якіх медыкі зусім нядаўна палічылі бы цалкам здаровымі, сёння будзе пастаўлены грозны дыягназ -'' предиабет''Антыцелы да інтэрлейкіны — 6 новы метад лячэння Ювенільнае рэўматоіднага артрыта'' Гары Потэр'' небяспечны для здароўя дзяцей?Эксперты СААЗ не выключаюць магчымасць з'яўлення новага агрэсіўнага віруса грыпуНавукоўцамі знойдзена сродак для барацьбы з адным з самых грозных пабочных эфектаў ад выкарыстання антыбіётыкаў — гібеллю мікрафлоры кішачнікаУ жанчын больш'' гармонаў шчасця''Лячэнне інгібітарамі фактару некрозу пухлін-альфа не зніжае рызыку развіцця застойнай сардэчнай недастатковасці пры рэўматоідным артрыцеЗа год інфекцыйныя захворванні нанеслі Расіі шкоду 51 млрд. рублёўФізкультура супраць рака?!Імуналогіі застануцца без працы?Падлеткавы алкагалізм расцеАспірын выклікае рак, але не прымаць яго нельгаПераклад аховы здароўя на'' подушевого'' фінансаванне замест фінансавання'' па каштарысе'' будзе завершаны ў Расіі ў 2005 годзеУжыванне ягад дзікай дурніцы расслабляе сценкі артэрый і памяншае рызыку сардэчна-сасудзістых хваробЖаночае сэрца патрабуе супакою і снуЛюдзей абароняць ад інфекцыйIntel змагаецца з анкалагічнымі захворванняміНа каханне Буша да эмбрыёна наклалі судовы забаронаУ гарачым какава змяшчаецца больш карысных антыаксідантаў, чым у чырвоным віне або ў гарбацеУ Расіі — рэкордная колькасць імпатэнтаўГалаўны боль — не адвільвання ад шлюбнага абавязку, а следства заняткаў сэксамЦяперашняе пакаленне брытанцаў пражыве менш іх бацькоўАдкрыты новы форумДНК: доўгая жыццё для ўсіхІнтэнсіўныя фізічныя нагрузкі спрыяюць разрастання сеткі капіляраў, якія забяспечваюць крывёю тканіны галаўнога мозгуАнгельцы прадказалі іракцам нездаровае будучынюАмерыканскія доктара прыдумалі таблетку ад страхуВакцына супраць СНІДу праверку не прайшлаЗ ракам будуць змагацца казуркі'' Софарма'' будуе завод у Балгарыі і выводзіць на расійскі рынак аналаг віягрыДэфібрылятар будуць ставіць у крамах і спартзалахСталічныя жыхары пакутуюць ад недахопу сэксуМіністэрства аховы здароўя патрабуе забараніць рэкламу лекаў на радыё і тэлебачанніДаследнікі выявілі ген, актыўнасць якога адыгрывае вядучую ролю ў падтрыманні раўнавагіЦалкам штучны вірус стварылі ўсяго за 14 дзёнЛічбавыя відэамагнітафоны выпрацоўваюць псіхічную залежнасцьСоя — тормаз сэксуальнасціЗачараванне рудых валасоў працягнецца нядоўгаСтворана вакцына супраць пнеўманііПанюхаў, і з патэнцыяй парадак!У Афрыцы знойдзены сухоты, які не бяруць лекіАмерыканская акадэмія педыятрыі змяніла нормы спажывання і правілы прымянення вітаміна DНовы супрацьракавым прэпарат децитабин можа быць з поспехам выкарыстаны і для барацьбы з серповидноклеточной анеміяйЦі апраўдана прызначэнне розных лекаў пры лячэнні хваробы Альцгеймера і судзінкавай дэменцыі?Барацьба з фальшыўкамі — крок наперад, крок назад?Фактары, якія вызначаюць канцэнтрацыю вітаміна Е ў крывіНавукоўцы могуць чытаць думкіВІЧ-інфікаваны амерыканец хоча адсудзіць права на перасадку печаніФізічныя практыкаванні нармалізуюць функцыю эндатэлю ў дзяцей з атлусценнемВетслужба Расіі зняла забарону на імпарт курынага мяса з ЗШАТысяча і адна легенда пра дыецеСусветная Арганізацыя Аховы здароўя пачынае ў г. Іванава праект, які будзе арыентаваны на хворых на туберкулёз, неўспрымальныя да лекаўКубінскія біятэхналогіі стварылі першую ў свеце сінтэтычную вакцыну, засцерагае ад заражэння гемофильной палачкай тыпу bАлкаголь і рак грудзей — рэальная пагроза?Куркума — не толькі галоўны складнік папулярнай прыправы кары, але і …Карэйцы вынайшлі зарадная прылада для мозгуКруглы стол на тэму'' Маркетынг безрэцэптурных лекавых прэпаратаў і лячэбна-касметычных сродкаў''Ангельцы змагаюцца за забарону на курэннеOverture выдаляе аб'явы, якія рэкламуюць продаж лекаўАмерыканцам трэба будзе самая цяжкая эпідэмія грыпу за апошнія 30 гадоўГіпотэза: нізкі ўзровень вітаміна D у маці можа з'яўляцца адным з фактараў рызыкі пачатку шызафрэніі ў сталым узросцеВыяўлена неабходнасць прыёму вітаміна D для пацыентаў, якія перанеслі вострае парушэнне мазгавога кровазваротуЯпонцы будуць рабіць аналізы на ператамленнеНовае ў лячэнні псарыязуУплыў вітамінаў А, З і Е на развіццё эксперыментальнага рака падстраўнікавай залозыРасія ўнясе 4 млн. дол. на фінансаванне Глабальнай ініцыятывы па ліквідацыі поліяміэлітуЗніжэнне ціску падаўжае жыццёЧым больш у жанчыны грудзі, тым яна разумней?У Расіі на барацьбу са СНІДам у рамках Федэральнай праграмы па ВІЧ / СНІДу ў 2003 г. выдзелена па 18 капеек на кожнага жыхара краіныРэгулярнае ўжыванне вітаміна D і прэпаратаў кальцыя — сродак прафілактыкі злаякасных новаўтварэнняў у ніжніх аддзелах кішачніка?Не загаворыць своечасова дзіця сур'ёзна хворыРетинойды як фактар ​​прафілактыкі і лячэння рака лёгкіхКазкі пра карысці ў шампунем вітаміна Ў для ўмацавання валасоўЦі можна прадаваць чалавечыя органы?Сканар для лоўлі ракавых клетакПрыём бэта-каратыну не прыводзіць да зніжэння рызыкі рака скурыАспірын і недарагія антыгіпертэнзіўнага прэпараты з'яўляюцца самай эканамічна выгаднай стратэгіяй ў прафілактыцы сардэчна-судзінкавых захворванняўЛекары часта не ведаюць, ад чаго лечаць сваіх пацыентаўПрафесійнае захворванне рыбакоў — глухатаЦі так ужо бяскрыўдныя антихолинэстеразные прэпараты?Малыя дозы спиронолактона дапамагаюць справіцца з рэзісцентный гіпертаніяйЗадолжность па заработнай плаце работнікам аховы здароўя паменшыласяДзеці, якія праводзяць шмат часу перад тэлевізарам, ядуць менш гародніныАкулярык — добрыя палюбоўнікіПраз тыдзень грып пачне паспяхова касіць насельніцтваДыябет і сардэчна-сасудзістыя захворванніНавуковая сенсацыя — сперма з прабіркіВынікі сумеснай акцыі'' Прэзерватывы Contex супраць СНІДу on-line''Галоўны пульманолаг Расіі акадэмік Аляксандр Чучалин: адсотак урачэбных памылак у Расіі высокі, больш за 30%Італія: штучнаму апладнення -'' ды''. Але ў меру!У хмарачосах жыць вельмі шкоднаКава, як ні дзіўна, таксама лечыць!Медыцынская грамадскасць адзначыла 10-годдзе антымікробнага прэпарата МакропенаНебяспечныя горкіДа 2020 псіхічныя расстройствы ўвойдуць у першую пяцёрку хвароб, якія будуць лідзіраваць па колькасці людскіх трудопотерь, звязаных з гэтымі захворванняміХворыя бранхіяльнай астмай павінны абмежаваць прымяненне мелатоніна ў якасці снатворнагаРэгіёнам неабходна аднавіць пастаўкі супрацьгрыпознай вакцыны — дырэктар НДІ Грыпу РАМНАдначасовае прымяненне эстрогена і прогестина падвойвае рызыку вянознага трамбозу ў жанчынШто жанчына адчувае падчас аргазму?Масква: у сталіцы няма эпідэміі грыпу?Небяспечныя злучэння!Урокі для фармацэўтаўУ туберкулёзу ўсе шанцы стаць чумой ХХI стагоддзяУзімку гараджанам трэба піць гарбату з родиолой ружовай і больш гуляцьУ Каліфорніі дазволілі вырошчваць канопліСумяшчальная ці цяжарнасць з ракам грудзей?Папуасы і шатландцы выратуюць чалавецтва ад малярыіЭрытрацыты ўдзельнічаюць у разрыве каранарных бляшакСупрацоўнікі лонданскага Кінгз-каледжа вылечылі мышэй ад эмфізэмы лёгкіхСправаздача СААЗ пра здароўе чалавецтва за 2003 годСправа — тытуньПерадаецца Ці ангіна палавым шляхам?Лазернае апрамяненне паскарае рост нервовых клетакКанадскія нейрафізіялогіі мяркуюць, што ім атрымалася расшыфраваць асноўную прычыну гібелі нейронаў, якая спадарожнічае вострым парушэнняў мазгавога кровазваротуЭпідэмія грыпу зарэгістраваная ў 24 суб'ектах Расійскай ФедэрацыіВаўчанка паскарае развіццё атэрасклерозуСпячыя ў гарахДыета для сэрцаКароткі курс шчасцяПростыя правілы па ўжывання алкаголю ў Навагоднюю ночЭпідэмія грыпу ў сталіцы ідзе на спадІнсульт, як ускладненне гіпертэнзіі — што новага?Вельмі хочацца выпіць …Новая лінія прэпаратаў Baby Teva (Israel) для цяжарных жанчын, для мам і дзяцейЎспышка хваробы легіянераў у Францыі: 7 загінулыхКампутар і пазітронна дапамогуць у барацьбе з ракамАдкрыты новыя форумыПрадухіленне остеопорозных пераломаў з дапамогай антирезорптивной тэрапііЦіхі жаночы свята на бакуПаталогія дзёсен і сасудаў ўзаемазвязаныяЭпідэмія грыпу захоплівае новыя рэгіёны РасііКлінічныя выпрабаванні новага протівоаллергіческіе аэразоляМіністэрства аховы здароўя РФ абвясціў пра пагрозу пранікнення атыповай пнеўманіі ў РасіюНавукоўцы стварылі'' супераспирин''Электроннае вуха падключылі прама да мозгу чалавекаЗапрашэнне да супрацоўніцтва па ўкараненні і развіццю метаду і апаратуры для экспрэс-дыягностыкі анкалагічных груп рызыкіНямецкія медыкі гатовыя ваяваць з грыпамУ многіх выпадках гіпертанія тлумачыць няўменнем правільна вымераць артэрыяльны ціск?Маскоўскае метро рыхтуюць да сустрэчы з'' атипичкой''У медыцыне грошы не галоўнаеКанадскім сьвятарам забаранілі хварэць СНІДам і быць гамасэксуалістаміПрацяглы прыём аспірыну можа павысіць рызыку рака падстраўнікавай залозы?Дэзадаранты могуць быць небяспечныя для жаночага здароўяВыяўленая раней невядомая фізіялагічная функцыя простагландыну Е2Эстраген ўплывае на геныЗамест травы ў лячэбныя крэмы для скуры дадаюць гармоныРэформа ОМСТаблеткі экстазі абвінавачваюцца ў разбурэнні памяці чалавекаЎспышка грыпу ахапіла ўжо 34 рэгіёну РасііХітрасці транспланталогііНавука быць лідэрамМабільныя тэлефоны і відэагульні могуць пазбавіць дзяцей снуДзеці карысныя пры лячэнні экзэмыКурыны грып забіў ўжо пецярыхЭлектронны нос дапаможа своечасова паставіць дыягназДзве тысячы еўрапейскіх навукоўцаў не згодны з новымі правіламі медыцынскіх даследаванняўНавукоўцы за забарону'' шабашнікаў ад кланавання''Жанчына з Вялікабрытаніі аспрэчыла рашэнне суда аб забароне выкарыстання замарожанага зародкаПавышэнне ўзроўню натрийуретического пептыда — маркер диастолоческой сардэчнай недастатковасціКлеткі тлушчавай тканіны ўдзельнічаюць у абароне арганізма ад інфекцыйных захворванняў?У Каліфорніі на здароўе зняволеных будуць эканоміць мільёны даляраўАб'ёмы продажаў медпрэпаратаў праз інтэрнэт выраслі на 28%Тоўстая ежа не шкодзіць здароўю?Птушыны грып выяўлены ў ІнданэзііКампанія па ўстрымання набірае абаротыЛекары абвясцілі страйк'' Слабыя'' цыгарэты выклікалі новую хвалю ракавых захворванняўЗаняткі спортам праз сілу толькі шкодзяць здароўю

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Мар    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930  

Страница: 1 2 3 4